王虹,胡小黎,温弘
浙江大学医院产科，杭州
收稿日期:-03-03
通信作者:温弘，Email:
zju.edu.cn.引用本文：王虹,胡小黎,温弘.成功救治产时急性羊水栓塞一例[J].中华急诊医学杂志,,30(8):-.
羊水栓塞(amnioticfluidembolism，AFE)是产科特有的罕见并发症，其临床特点为起病急骤、病情凶险、可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。其临床表现呈多样性，典型临床表现为产时、产后突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍[1]。在全球范围内AFE的发生率和病死率存在很大差异，其发生率为(1.9~7.7)/10万、病死率为19%~86%[2-7]，据不完全统计，国内发生率（1.9~4.4）/10万、病死率6.8%~12.5%[8]。而以心血管衰竭和凝血功能障碍为特征的“经典”病例中，病死率超过60%以上[2]。羊水栓塞目前仍然是孕产妇死亡的主要原因之一，因此，早期识别和迅速复苏是管理AFE的关键。但在临床实践工作中，羊水栓塞缺乏特异性诊断标准[9],极易造成误诊，本文将本院发生的1例极凶险的产时羊水栓塞，快速成功救治的病例进行分析总结，结合实际情况对目前国际公认的美国母胎医学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SFMF)诊断标准，提出一点新的体会。1资料和方法患者，女，35岁，经产妇，因G3P2孕40+6周待产入院。孕期定期产检，无异常，既往体健，1-0-0-1。3月14日完善各项检查、知情同意后，予以缩宫素引产。临产后宫缩渐强，宫口2.5cm给予分娩镇痛，20min后宫口开全、自然破膜，持续胎心监护显示反复胎心变异减速，最低至70次/分。同时，患者主诉牙龈出血，追问病史，孕妇既往有牙龈出血病史，回顾入院血凝正常，检查四肢皮肤无瘀点瘀斑，考虑胎儿窘迫。此时，胎头已下降至+3，遂行侧切分娩一男婴，体质量g、Agpar评分5~9分，送NICU救治。胎儿娩出后2min胎盘胎膜自娩完整，检查阴道及宫颈无裂伤，在缝合会阴切口时，阴道流血mL，伴凝血块，测体温40.1℃、血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa）、心率次/min、SPO2:97%，无明显呼吸困难和呛咳，予开通颈外静脉通路加快补液、欣母沛ug肌注，阴道出血无明显缓解，宫缩欠佳出血约mL伴小血凝块。SPO%→97%、BP82/44mmHg→63/48mmHg、HR~次/min、R30~31次/min，休克指数从1.5~2.2，产妇精神软，呼之能应，面色苍白，根据该产妇产时出现胎心率异常（反复变异减速），产后短时间即发生大出血，血压骤降，病情发展在产后30min内，高度怀疑考虑羊水栓塞。立即开放颈内静脉通路快速补液、甲强龙治疗，输红细胞悬液4U、血浆mL等、行宫腔、阴道碘仿纱条填塞5米。子宫仍有活动性出血，SPO2:%→%、BP96/66mmHg→40/15mmHg、HR~次/min、R33~35次/min、T36.3℃，休克指数从1.4~3.25，累计出血达0mL，产妇出现意识模糊，口角出血，会阴缝合处出现渗血，实验室凝血功能检查：凝血酶原时间.0s、活化部分凝血活酶时间.0s、凝血酶时间.0s、纤维蛋白原0.52g/L、血浆D-二聚体20.00mg/L(FEU)，存在严重凝血功能障碍。依据临床症状结合实验室检查结果确诊为羊水栓塞，持续面罩大流量给氧、升压、纠正酸中*治疗，立即行全子宫切除术。术中经过顺利，术中出血0mL，术中输入红细胞12U、血浆mL、冷沉淀20IU、血小板22IU、纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物IU，术毕BP90/65mmHg，HR86次/min，SPO%，剖检子宫：孕5月大小、质软、水肿。术后转送ICU，BP/73mmHg、HR次/min、R25~35次/min、SPO%，全身散在性皮疹，嘴角可见陈旧性出血，背部麻醉穿刺处见陈旧性渗血，针眼及腹部切口未及出血。听诊心律齐，未闻及病理性杂音，双肺部听诊呼吸音清，未及干湿啰音，腹软，腹部切口敷料干燥，阴道流血少于月经量。次日复查血常规报告：血红蛋白74g/L，凝血功能实验室报告：凝血酶原时间13.0s、活化部分凝血活酶时间34.1s、纤维蛋白原3.72g/L，急诊生化报告：谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶53U/L。经支持治疗，病情稳定后转至母婴同室病房。CTA报告：两侧胸腔积液伴两肺部分膨胀不全，左肺下叶一动脉分支可疑充盈缺损，考虑肺动脉栓塞可能。切除的子宫标本病理报告：子宫蜕膜组织子宫肌层及宫颈间质血管内见含角化物的栓子，符合羊水栓塞子宫颈组织伴出血。产妇术后12d出院，出院后1-2周随访，患者情况良好。上述资料收集已通过本院伦理委员会审批（伦理审批号：IRB-0154-R）。2讨论羊水栓塞发病凶险，目前仍然是孕产妇死亡的主要原因之一[10-11]。临床上70%发生在产程中，11%发生在经阴道分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后；其原因是分娩过程中羊水有形成分进入母体血循环引起肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭等一系列病理改变。较轻者仅仅表现为患者呛咳，一过性低血压等羊水过敏样反应，使用激素后很快恢复；重者进行性低氧血症，甚至呼吸心搏骤停，孕产妇死亡。然而，AFE是排除性诊断，其起病的根本原因仍不清楚，母体血循环中是否发现羊水成分既不能支持也不能否定AFE的诊断，目前还没有确切的病例定义和标准，临床仍然是以临床表现作为诊断依据[12-13]。本案例表现为产时胎儿窘迫，严重的产后出血为主要特点，实验室检查有严重凝血功能障碍，即考虑到羊水栓塞可能，即刻使用激素、快速开通三路静脉通道、迅速输血、补充凝血因子，以纠正DIC、休克等，在短期内采用多种方式都无法有效改善出血、无法纠正凝血功能的情况下，果断采取切除子宫，挽救了患者的生命。本案例患者在未出明显的血氧饱和度下降的情况，却表现出呼吸的急促，且与出血量极为不匹配的血压迅速下降的情况；此外，患者出现了牙龈出血、会阴切口渗血、血液化验提示凝血功能显著异常，出现了DIC表现，却没有出现肾功能衰竭；术后肺CTA提示肺部栓塞性考虑，子宫标本病理报告找到羊水有形成分，符合AFE的诊断。Clark等[14]()对AFE的诊断：①急性发生的低血压或心脏骤停；②急性低氧血症：呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因；④上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30min内）；⑤对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。Knight等[4]()认为:当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或几种情况：低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状（乏力、麻木、烦躁、针刺感），可考虑为AFE，这不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功能衰竭者。我国“羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（）”也支持上述对AFE的诊断[15]。美国母胎医学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SFMF)的诊断标准为：①突发的心搏呼吸骤停或合并低血压及呼吸功能障碍；②有弥漫性凝血功能障碍的实验室证据；③临床症状发生在产时或胎盘娩出后30min内；④产时体温未超过38℃[16]。这些诊断标准的前两条均包括心肺功能异常和凝血功能异常（DIC），但在临床实际情况中，完全符合这两条的标准的病例较少，实验室检测DIC的过程也相对较长，因此可能容易延误AFE的诊断。羊水栓塞缺乏特异性诊断标准，极易造成误诊。本案例在急救的初期考虑严重产后出血，故积极采取休克的治疗措施，如快速补液、欣母沛治疗，在出血改善不佳的情况下，临床表现结合实验室检查，迅速诊断羊水栓塞，果断采取输血、激素、升压药，正性肌力药、肺血管扩张剂等，快速决定行全子宫切除术，挽救了患者的生命。术后子宫标本病理报告找到羊水有形成分。结合实际情况对SFE的诊断有一些新的体会：①先兆症状包括神经系统表现（惊厥、意识障碍、躁动、昏厥以及濒死感），胎心率异常，呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、呼吸急促），不典型症状包括恶心呕吐、收缩压增高、皮疹、胸腹部疼痛；②突然低血压（收缩压90mmHg)或心搏呼吸骤停；③临床表现为早发性大量产后出血或DIC；④起病在产时或分娩后30min内。结合该患者病史可以发现，先兆症状为胎心率异常（反复晚期减速），产后很快出现大出血，血压骤降，出血在产后10min内，重视这些变化，有助于AFE早期诊断和治疗。羊水栓塞发病凶猛，快速诊断难度较大，早期识别、早期诊断是救治成功的关键。羊水栓塞救治重点是纠正休克，解除肺动脉高压，维持有效血液循环，积极有效止血，基于临床实践经验，尽早使用大剂量糖皮质激素有一定作用，必要时果断进行子宫切除，去除出血病灶，及时纠正酸中*，维持内环境稳定。才能降低羊水栓塞产妇的病死率。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献（略）-THEEND-来源：中华急诊医学杂志