蒋进*教授
蒋进*.普通外科医师如何识别和紧急救治肺动脉栓塞[J].中国实用外科杂志,,40(5):-.
普通外科医师如何识别和
紧急救治肺动脉栓塞
蒋进*
中国实用外科杂志,,40(5):-
摘要肺动脉栓塞（PE）在普通外科病人中并不少见。普通外科医师有必要掌握诊断和治疗的基本知识，提高及时识别PE能力。在紧急抢救时，早期处理和快速启动会诊系统非常重要。发现病人存在PE的可疑临床表现和体征时，监测血D-二聚体，如果阳性启动Wells评分，当评分≥2分时，进行相关确诊检查。高度疑诊和确诊的高危PE的紧急救治需要区别对待，前者难度和风险更大，需要多学科团队的快速联合干预。
基金项目：国家自然基金项目（No.）
作者单位：医院呼吸科，上海
E-mail：jiang.jinjun
zs-hospital.sh.cn肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）是指静脉栓子经静脉系统回流到右房、右室，再进入肺动脉，进而阻塞肺动脉系统而引起的以右心功能不全为核心的一系列病理生理变化而导致的一组临床综合征，其栓子包括血栓、脂肪、羊水、肿瘤和空气等。其中绝大多数栓子是由血栓引起，其所致疾病被称之为肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE），是PE最常见的类型。目前，PE日益增多，已是一种涉及内外科、妇产科等多个临床科室的常见危重疾病。医院近年来每年新确诊例左右，普通外科病房诊断的PE例数亦逐年增加，年已例（约占10%）。普通外科手术病人中癌症占大多数，均是术后PE高危人群，为降低其导致的术后并发症发生率，作为普通外科医生应该掌握PE诊治的基本要点，同时掌握如何识别和紧急救治PE的相关知识［1］。1识别PE1.1临床表现目前研究发现PE临床表现多无特征性。典型症状包括呼吸困难、胸痛和咯血，三者同时出现称之为“肺栓塞三联症”。但笔者研究表明，约15%病人会出现“肺栓塞三联症”，多数病人症状只具有其中之一［2］。呼吸困难是最常见和重要的症状，约有3/4的病人发生，但不同地区语言表述“呼吸困难”是不一样的：南方多称为“气喘”、“气急”，北方有时称为“憋气”。呼吸困难严重程度与病情相关，伴有濒死感、短时间无法缓解或烦躁不安，是预后不良的征象。普通外科手术后病人多在下床活动、用力排便或翻身时突发呼吸困难，严重时会晕厥、休克或猝死。有时仅出现晕厥，意识出现一过性丧失。如晕厥伴有血压下降，甚至休克，应警惕高危PE的可能。当病人出现晕厥症状时，须特别注意与其他导致晕厥的疾病鉴别，如神经源性、心源性和血管源性晕厥。此外，有2/3的病人会发生胸痛，且以与呼吸运动密切相关的胸膜性胸痛多见。胸痛于病人做深呼吸时容易出现，多提示外周肺动脉堵塞导致肺梗死的可能。近1/3的病人会发生咯血，出血量较少，此种情况建议在未排除PE时尽量不予止血药物，以免加重PE。
1.2体征及辅助检查PE的体征亦无特异性，病情严重时多表现为烦躁不安、端坐呼吸，严重者可出现休克、四肢湿冷。呼吸频率频快，可以出现多种房性和室性心律失常。血压多数正常或略微升高，但应注意动态监测。少数肺部听诊可闻及呼气相哮鸣音。此外，应特别注意肺动脉高压的征象：颈静脉怒张，肺动脉听诊区第二心音亢进（P2A2），肝颈返流症阳性和体循环淤血导致的水肿，还应注意DVT的体征。
动脉血气分析是重要的辅助检查。如果病情耐受，一般建议在吸入空气时进行。大多数病人出现低碳酸碱血症和低氧血症。出现无法解释的低氧血症要考虑启动Wells评分来评估。
D-二聚体是纤溶系统将血栓中的交联纤维蛋白分解形成的可溶性产物，对急性PE非常敏感，但易受出血、创伤、手术、癌症、炎症因子以及急性感染等因素的影响，导致其检测值升高，因此D-二聚体的特异度不高。D-二聚体阴性可基本排除急性PE，但若其阳性可启动Wells评分来判断是否需要进一步检查确诊［3］。
当临床表现和体征提示PE可能时，使用Wells评分（表1）进行评估非常有价值。
1.3确诊方法一般Wells评分≥2分，即中高危病人一般需要进行相应检查进行确诊。确诊方法有：（1）CT肺动脉显影（CTPA）。血流动力学和其他生命体征稳定时，没有肾功能不全和造影剂过敏等禁忌时，可以行CTPA检查。CTPA是最有效、方便、便捷的一线确诊方法。（2）肺动脉造影。肺动脉造影是经典诊断方法，敏感度和特异度均较好。如果病人在手术时出现疑诊PE，且亦有行肺动脉造影的条件，推荐首选立即进行肺动脉造影检查。但一般不做首选。（3）同位素肺通气（灌注）扫描。如果病人肾功能不全或造影剂过敏，而病情稳定，并且可以耐受搬运，可以进行检查。（4）超声心动图。超声心动图可以提示肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，尚不能作为PE确诊依据，但可以发现右心、肺动脉主干内血栓。
1.4PE的类型PE分为高、中和低危3种类型。（1）高危：根据血流动力学变化，出现以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg（1mmHg=0.kPa），或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。但须除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致的血压下降。（2）中危：右心功能不全的临床表现、CT、心超或实验室检查。（3）低危：不符合以上高危和中危标准的PE［4-5］。
2紧急救治当高度怀疑PE时，相关的救治即应开始。病人病情相对平稳可以耐受相关确诊检查前，无抗凝禁忌时，可以立即给予1支低分子肝素皮下注射。因此普通外科病房可将低分子肝素作为备药。包括普通外科在内的外科手术手术病人，有时会在病房内发生需要紧急抢救尚未确诊的高度疑诊的高危PE。这类病人多数出现休克，需要立即就地进行有效干预治疗。有条件时建议求助上级医生、呼吸科医生、心内科医生和监护室医生进行紧急会诊。这类病人病死率非常高，如果在短时间内不能有效抢救，会导致病情迅速恶化。2.1抢救措施可以考虑如下抢救措施：（1）低分子肝素（U或4U）立即皮下注射。（2）静脉通道的建立。（3）心电图、血压和血氧饱和度全程监测。（4）氧疗。（5）搬运时注意动作轻柔。（6）血氧饱和度和（或）血流动力学不稳定时，可尽早气管插管行有创通气。（7）床旁心脏超声、肺部超声，迅速评估心肺情况，如果出现急性肺动脉高压、右心功能不全、肺动脉主干或右心血栓，对于诊断非常有价值。（8）如果有创通气不能改善血氧饱和度，可以考虑立即实施静脉—静脉体外膜肺（V-VECMO）。（9）如果有抗凝禁忌，且病情相对平稳，介入医师经验丰富时，可行肺动脉介入治疗。（10）一般不建议对未经确诊病人进行溶栓治疗，如需进行，应请相关科室会诊后在无抗凝禁忌时实施，须特别注意出血风险评估和监测。（11）一般不建议行心外科手术［4,6］。
2.2PE救治分类对于已经确诊的PE，一旦需要紧急救治，要注意区分3种情况：（1）高危PE。（2）PE治疗后病情加重。（3）治疗过程中出血等情况导致危及生命的并发症。
2.2.1高危PE的紧急救治包括：（1）溶栓。如果病人接受的是出血风险较小的手术或术后2周，优先选择溶栓，尿激酶（2万U/kg）或阿替普酶（50mg）2h方案，外周静脉使用［4,6］。（2）介入治疗。出血风险较大时，有条件可以考虑介入溶栓、碎栓等［4,6］。（3）体外膜肺氧合技术（ECMO）。抗凝禁忌或抗凝治疗效果不佳时，有条件可以考虑［7-8］。
2.2.2病情加重PE病情加重有几种情况：（1）药物治疗效果不佳。抗凝或溶栓药物剂量不足有时会出现药物治疗效果不佳，因此应注意低分子肝素或溶栓药物剂量应该按照体重来计算。常表现为血D-二聚体、心脏标记物、肺动脉压力、血气分析等没有明显改善［9］。（2）药物治疗副反应。抗凝和溶栓治疗最大的副反应就是出血：大咯血、消化道出血、腹腔出血、颅内出血等。此时血心脏标记物、肺动脉压力、血气分析等有改善，而凝血功能、血小板、血红蛋白和大便隐血异常变化［10］。但可能出现相应的局部体征，特别是对于腹部体征中肌肉血肿、腹部血肿的识别，普通外科病人腹部手术后因切口的存在可能影响这些判断［11］。D-二聚体可能正常或者异常升高，还须注意肝素相关性血小板减少症的发生［12］，此时要调整药物剂量或种类。须要特别指出的是，PE治疗初期强调绝对卧床制动，D-二聚体基本正常后可以逐步下床活动，否则容易发生活动时猝死［13］。
2.2.3严重并发症治疗过程中出血等情况可导致危及生命的并发症，如出现咯血时，有可能是治疗无效时血栓负荷增加，也有可能是抗凝导致血管破裂或凝血功能异常而引起的出血。须特别注意的是，密切观察血压变化，血压下降时，可能是PE加重，也有可能是消化道或者肌肉血肿、腹腔血肿等出血性休克，其处理策略是完全不同的，有时甚至完全相反［14］。
参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
［1］张太平,杨刚,冯梦宇,等.普通外科静脉血栓栓塞症发生率及危险因素分析［J］.中国实用外科杂志［J］.,37(2):-.
［2］蒋进*，白春学.医院例肺血栓栓塞症的临床分析［J］.上海医学,,32(7):-.
［3］WellsPS,AndersonDR,RodgerM,etal.Excludingpulmonaryembolismatthebedsidewithoutdiagnosticimaging:managementofpatientswithsuspectedpulmonaryembolismpresentingtotheemergencydepartmentbyusingasimpleclinicalmodelandD-dimer［J］.AnnInternMed,,(2):98-.
［4］KonstantinidesSV,MeyerG,BecattiniC,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS)［J］.EurHeartJ,,8(31):1-61,
［5］杨传留,蒋进*.抗凝治疗对中危肺栓塞患者肺动脉高压的影响［J］.中国临床医学,,22(5):-.
［6］KearonC,AklEA,OrnelasJ,etal.AntithromboticTherapyforVTEDiseaseCHESTGuidelineandExpertPanelReport［J］.Chest,,(2):-.
［7］中华医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管学组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南［J］.中华结核和呼吸杂志，，98（14）:-.
［8］KonstantinidesS.Clinicalpractice.Acutepulmonaryembolism［J］.NEnglJMed,,(26):-.
［9］陈淑靖，朱蕾，蒋进*.肝硬化合并静脉血栓栓塞症的临床诊治［J］.中国临床医学,,24(1):60-65.
［10］KlokFA,HuismanMV.Managementofincidentalpulmonaryembolism［J］.EurRespirJ,,49(6):.
［11］DiNisioM,LeeAY,CarrierM,etal.Diagnosisandtreatmentofincidentalvenousthromboembolismincancerpatients:guidancefromtheSSCoftheISTH［J］.JThrombHaemost,,13(5):-.
［12］LiebmanHA,O’ConnellC.Incidentalvenousthromboemboliceventsincancerpatients:whatweknowin［J］.ThrombRes,,(suppl1):18-20.
［13］BocA,VeneN,StalcM,etal.Unprovokedproximalvenousthrombosisisassociatedwithanincreasedriskofasymptomaticpulmonaryembolism［J］.ThrombRes,,(6):-.
［14］PerisM,JiménezD,MaestreA,etal.Out