产后出血
概念
指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥ml，剖宫产者≥ml。是分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。其发病率为5%-10%。
病因
子宫收缩乏力
是产后出血最常见的原因。可引起子宫收缩乏力性出血的因素有：
全身因素：产妇精神过度紧张对分娩恐惧、体质虚弱、高龄合并慢性全身性疾病等。
产科因素：产程延长使体力消耗过多、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。
子宫因素：子宫过度膨胀（多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多）；子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性）等。
药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂等。
胎盘因素
胎盘滞留：膀胱充盈使已剥离的胎盘滞留宫腔、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。
胎盘植入：可导致严重产后出血、甚至子宫破裂。
胎盘部分残留：可影响子宫收缩而出血。
软产道损伤
阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产而致软产道损伤出血。
凝血功能障碍
胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痛前期等，可引起DIC导致子宫大量出血。
诊断及处理
临床表现
主要表现为胎儿娩出后阴道多量流血、失血性休克、严重贫血等症状。
测量失血量
有4种方法：称重法、容积法、面积法、休克指数法。
明确产后出血原因及处理
出血原因
临床表现及病因
治疗
子宫收缩乏力
胎盘娩出后宫底应平脐或脐下1横指，子宫收缩呈球形、质硬。宫缩乏力时宫底升高、质软、轮廓不清，阴道流血多
按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、切除子宫
胎盘因素
表现为胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红。胎儿娩出10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘残留、胎盘部分剥离、胎盘粘连或植入等
取出胎盘；若有胎盘植入，切忌强行剥离，以子宫切除为宜
软产道损伤
胎儿娩出立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤
彻底止血，逐层缝合裂伤
凝血功能障碍
持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体瘀斑
血小板、纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长
输鲜血，补充血小板、纤维蛋白原、凝血因子，处理DIC
胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红——软产道裂伤出血。
胎儿娩出数分钟后出现阴道流血，色暗红——胎盘因素导致出血(胎盘部分剥离、胎盘残留)。
胎盘娩出后出现阴道多量流血——宫缩乏力、胎膜残留。
胎儿娩出后持续性阴道流血，血不凝——凝血功能障碍(DIC)。
预防
产前预防
加强围产保健，预防及治疗贫血，对可能发生产后出血的高危产妇进行转诊。
产时预防
密切观察产程进展，防止产程延长，正确处理第二产程，积极处理第三产程。
产后预防
因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，应密切监测生命体征，尽早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便能反射性引起子宫收缩，减少出血量。
羊水栓塞
概念
羊水栓塞是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。发病率(1.9~7.1)/10万，死亡率19%~86%。
相关因素
羊膜腔内压力增高、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦，是导致羊水栓塞发生的基本条件。高龄初产妇、经产妇、宫颈裂伤、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产、刮宫术等，均可诱发羊水栓塞。
病因
一般认为由污染羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血液循环引起。
羊膜腔内压力过高
临产后羊膜腔的压力过高，羊水被挤入破损的微血管而进入母体血液循环。
血窦开放
分娩过程中，宫颈或宫体损伤，血窦破裂，羊水进入母体血液循环。
胎膜破裂
胎膜破裂后，羊水从子宫蜕膜、宫颈破损的小血管进入母体血液循环。
病理生理
羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件。
过敏样反应
羊水中的抗原成分可引起I型变态反应，出现过敏样反应。
肺动脉高压
羊水中的有形物质形成小栓子，刺激肺组织产生和释放血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，导致肺动脉高压、急性右心衰竭，而左心房回心血流减少，左心排血量明显减少，引起周围血液循环衰竭，使血压下降，产生一系列休克症状，产妇可因重要脏器缺血而突然死亡。
炎症损伤
羊水栓塞所致的炎性介质系统突然激活，引起全身性炎症反应综合征(SIRS)。
弥散性血管内凝血(DIC）
妊娠期母体血呈高凝状态，羊水中含有多量促凝物质，易发生DIC。
临床表现
羊水栓塞起病急骤，来势凶险。70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时。大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间。极少发生在中孕引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。
典型羊水栓塞
以骤然出现的低氧血症、低血压、凝血功能障碍为特征，此为羊水栓塞三联征。
前驱症状：30%~40%的患者会出现非特异性前驱症状，如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、胎心减速、胎心基线变异消失等。
心肺功能衰竭和休克：突发呼吸困难、发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失、昏迷、血氧饱和度下降、肺底部湿啰音等。严重者，产妇于数分钟内猝死。
凝血功能障碍：表现为以子宫出血为主的全身性出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。
急性肾衰竭：全身脏器均可受损，中枢神经系统和肾脏是最常受损的器官。
不典型羊水栓塞
有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅表现为低血压、心律失常、呼吸急促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍等。
诊断
临床表现
血压骤降或心脏骤停；
急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；
凝血功能障碍。
诱发因素
以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后30分钟内。
排他性
以上临床表现不能用其他疾病来解释。
辅助检查
羊水栓塞的诊断是临床诊断，母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据，即使找到羊水有形成分，如果临床表现不支持，也不能诊断羊水栓塞。如果临床表现支持羊水栓塞的诊断，即使没有找到羊水有形成分，也应诊断羊水栓塞。
9版《妇产科学》：母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据。
8版《妇产科学》:采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分支持羊水栓塞的诊断(确诊)。
处理
羊水栓塞的处理原则是维持生命体征、保护器官功能。一旦怀疑羊水栓塞，应立刻抢救。
增加氧合
保持气道通畅，立即面罩给氧、气管插管或人工辅助呼吸
血流动力学支持
维持血流动力学稳定——首选多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂，可强心、扩张肺动脉
解除肺动脉高压——磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮、内皮素受体拮抗剂、盐酸罂粟碱
抗过敏
应用大剂量糖皮质激素尚存在争议
纠正凝血障碍
处理产后出血，补充凝血因子(鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原)，肝素治疗DIC有争议
全面监测
血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排血量、动脉血气、凝血功能
产科处理
羊水栓塞发生于分娩前，应立即终止妊娠；心跳骤停者实施心肺复苏后仍无自主心跳者，可考虑紧急实施剖宫产；出现凝血功能障碍者，应果断快速实施子宫切除术
对症支持治疗
保护神经系统，稳定血流动力学，肝脏功能支持，血液透析，积极防治感染，维持胃肠功能
预防
正确使用缩宫素，防止子宫收缩过强。人工破膜应在宫缩间歇期进行，不可在强宫缩时人工破膜，让羊水缓慢流出。产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
子宫破裂
概念
指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科严重并发症。
病因
瘢痕子宫
是近年子宫破裂的常见原因，如剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后。
先露部下降受阻
骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等导致胎先露下降受阻，子宫下段过分伸展变薄而发生子宫破裂。
宫缩药物使用不当
胎儿娩出前缩宫素、前列腺素类制剂使用不当导致宫缩过强，造成子宫破裂。
产科手术损伤
宫颈口未开全时行产钳助产、臀牵引术或中高位产钳牵引等造成子宫撕裂伤。
其他
子宫发育异常或多次宫腔操作，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂。
分类
按发生原因
子宫破裂分为自然破裂及损伤性破裂。
按破裂部位
子宫破裂分为子宫体部破裂及子宫下段破裂。
按破裂程度
子宫破裂分为完全性破裂及不完全性破裂。
临床表现
好发时期
子宫破裂多发生于分娩期，也可发生在妊娠晚期。
先兆子宫破裂
常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。
四大主要表现为子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心异常、血尿。
病理缩复环：因胎先露下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。随着产程进展，可见该环逐渐升高平脐或脐上，压痛明显。
下腹部压痛：子宫强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，下腹疼痛难忍，出现少量阴道流血。
胎心异常：因宫缩过强、过频，胎儿触不清，胎心率加快、减慢或听不清。
血尿：膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿。
病理缩复环见于先兆子宫破裂、嵌顿性肩先露。
子宫痉挛性狭窄环见于不协调性宫缩过强。
子宫板状硬见于Ⅲ度胎盘早剥。
血尿见于先兆子宫破裂。
子宫破裂
分不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂。
不完全性子宫破裂
完全性子宫破裂
破裂层次
子宫肌层部分或完全破裂，但浆膜层完整
子宫肌层全层破裂
发生部位
子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂
子宫体部瘢痕破裂
是否相通
宫腔与腹腔不相通，胎儿及附属物仍在宫腔内
宫腔与腹腔相通、羊水、血液、胎儿进人腹腔内
腹痛
腹痛不明显；仅在不全破裂处有明显压痛、腹痛症状
下腹撕裂样剧痛，子宫收缩停止，之后出现持续性全腹痛、压痛反跳痛
出血征象
出血体征不明显。若破裂口累及两侧子宫血管可致急性大出血，或阔韧带血肿
血液进入腹腔，形成腹腔内出血
可有失血性休克征象
胎儿检查
多有胎心率异常
腹壁下扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失
阴道检查
子宫一侧扪及压痛性包块(阔韧带血肿)
先露部升高，宫颈缩小，扪及子宫下段裂口
先兆破裂
常缺乏先兆子宫破裂的典型症状
常继发于先兆子宫破裂症状之后
诊断
病史
常有剖宫产、产程延长、梗阻性难产等病史。
症状及体征
子宫下段压痛、胎心异常、胎先露部上升、宫颈口缩小、阴道流血。
B超检查
可明确破裂部位及与子宫的关系。
鉴别诊断
胎盘早剥
起病急，可有剧烈腹痛、胎心变化、内出血休克等表现，易与先兆破裂混淆。但胎盘早剥常有妊娠高血压疾病史或外伤史，子宫呈板状硬，无病理缩复环，胎位不清，B超提示胎盘后血肿。
难产并发腹腔感染
有产程长、多次阴道检查史，腹痛和腹膜炎体征；阴道检查胎先露无上升、宫颈口无回缩；B超示胎儿位于宫腔内、子宫无缩小；患者体温升高、白细胞计数增多。
处理
先兆子宫破裂
应立即抑制子宫收缩，肌内注射哌替啶mg，或全身静脉麻醉，尽快手术。
子宫破裂
在抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。
手术方式：子宫破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者，可行破口修补术。子宫破口大、不整齐、有明显感染者，应行子宫次全切除术。若破口大、裂伤累及宫颈者，应行子宫全切除术。
控制感染：手术前后足量足疗程使用广谱抗生素控制感染。
转院治疗：严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转院，应输血、输液、抗休克后方可转送。
预防
提前入院待产
做好产前检查，有子宫破裂高危因素的患者，提前入院待产。
严密观察产程进展
警惕并尽早发现先兆子宫破裂，及时处理。
严格掌握缩宫剂应用指征
应用缩宫素引产时，应有专人守护或监护，按规定稀释为小剂量静脉缓慢滴注，严防宫缩过强。应用前列腺素制剂引产应按指征进行，严密观察。
规范操作
正确掌握产科手术助产的指征及操作常规。
天韵德源