上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
21世纪美国孕产妇的死亡率正在逐步上升，从年至年，孕产妇死亡率已经增加超过50%。目前数据表明，在美国每例分娩中就可能发生1例孕产妇死亡。孕产妇心脏停搏（maternalcardiacarrest，MCA）是母体发生多种疾病或者终末疾病状的表现，常见的病因包括：产科出血、羊水栓塞、脓*血症和妊娠期高血压综合征等。MCA常常是产妇心源性猝死的直接首要原因。
来自纽约大学医学院的CarolynM.Zelop等人年发表的一篇临床研究，医院孕产妇院内心脏停搏的临床特点和预后，为我们的产科临床心肺复苏提供了一定的理论指导。
研究背景孕产妇发生产科出血、羊水栓塞、脓*血症和妊娠期高血压综合征等都有可能导致病情恶化并最终引起心脏停搏。虽然MCA的研究对减少孕产妇心脏停搏的发病率及死亡率很重要，然而目前对于孕产妇心脏停搏（maternalcardiacarrest，MCA）的数据队列分析仍十分有限。这篇临床研究旨在医院孕产妇院内心脏停搏的临床特点和孕产妇预后及出院生存率，为产科心肺复苏提供更多的理论指导。
研究方法“GetWithTheGuidelines–Resuscitation（GWTG-R）”是一项美国国家级研究项目，其目的是改进院内心肺复苏而建立的多中心IHCA注册研究。研医院内接受心肺复苏的孕产妇及新生儿。笔者选取了年到年登记在案的孕产妇心脏停搏并行心肺复苏的病例数据。入组病例包括年龄为18到50岁在院内发生心脏停搏的女性、登记科室为产科的病例（n=)以及在产房内发生心脏停搏的病例(n=)共例MCA患者。(图1）
主要结果是MCA患者的存活直至出院比率，次要结果包括MCA发生的主要场所、停搏患者的初始心律类型、机械通气形式、心肺复苏静脉用药，还包括自主循环恢复（returnofspontaneouscirculation，ROSC）时间大于20min的病例以及ROSC后存活时间等。医院伦理委员会批准。
研究结果表1.心脏停搏前患者特征
最终符合入组标准的MCA病例共计例（表1）。MCA产妇的平均年龄为31±7岁，其中：49.4%为白种人，35.3%为黑种人，15.3%为其他人种。大约32%的MCA患者没有任何原发病。合并呼吸功能不全及合并低血压/低灌注为孕产妇发生心脏停搏前最常见疾病状态，分别占36.1%和33.3%，其他合并症包括糖尿病（12.6%），肾功能不全（9.1%）、急性中枢神经系统疾病（8.4%）以及心脏病（7.4%)。
表2.MAC的发生地点
孕产妇发生MCA地点特征包括发生在产房（31.4%）、重症监护室（20.8%）、手术室（13.4%），急诊室（2.8%）等，在医院内各个科室包括普通住院区域、麻醉术后复苏室都有可能发生MCA（表2）。
表3.心脏停搏特征
此项研究对心脏停搏的初始心律类型也进行的分析（表3），大部分MCA产妇表现的初始心律为不可电击复律心律包括无脉电活动（50.8%）最为常见、心搏停止（25.6%）。只有11.7%的患者为可电击复律心律包括；室颤（6.5%）或无脉室速（5.2%）。
对MCA患者心肺复苏治疗中，仅21.6%的病例应用AED进行体外除颤。而行机械通气治疗率高达99.4%，其中气管内插管占90.0%（/），LMA喉罩1.1%、气管造口1.3%。复苏药物的应用中肾上腺素使用率最高（86.8%），其他复苏药物还包括血管加压素、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、胺碘酮、腺苷和碳酸氢钠（53.2%）。
表4.心肺复苏结局
研究中共例产妇恢复自主循环，恢复率为73.6%。但其中68例（14.7%）孕产妇再次发生心脏停搏。总的来说，所有研究中的例孕产妇中存活至出院率为40.7%；不可电击复律心律的出院存活率为37.3%，可电击复律心律的出院存活率为33%。
研究结论笔者这一研究结果中美国近年来孕产妇MCA的出院存活率仅为41%，这一数字要低于其他流行病学报道。笔者认为需要对孕产妇心脏停搏后心肺复苏进行更多的研究以改善孕产妇心肺复苏的临床预后和减少孕产妇死亡率。
点评心脏停搏（cardiacarrest，CA）是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。孕产妇心脏停搏（MCA），同时威胁着母体和胎儿的健康。我们往往以为孕产妇心脏停搏发生率低，导致医务工作者对孕产妇心脏停搏缺乏处理经验。笔者这项对于美国多中心的临床数据分析共入组例院内MCA患者，自主循环恢复（ROSC）率高达73.6%，而最终仅40.7%的产妇存活至出院。可见，心肺复苏后的生命支持治疗尤为重要。对孕产妇心肺复苏的数据研究对于临床工作具有一定的指导意义，能减少孕产妇围产期死亡率和改善预后。
MCA本质上是一种临床综合征，是多种疾病或者疾病状态的终末表现，也可以是某些疾病的首发症状，常常是心源性猝死的直接首要因素。这篇研究数据中超过1/3的产妇心脏停搏前存在呼吸功能不全或低血压。低血压/组织低灌注是一个非特异性临床表现，出血性休克、中*性休克、心源性休克或其他休克类型均可发生低血压。对休克类型的早期识别判断和及时的针对病因的处理能有效的避免MCA的发生。MCA的其他可逆性病因还包括：低血容量、酸中*、低/高钾血症、低体温、肺栓塞等[1]。
孕妇妊娠期间的生理改变使孕产妇的心肺复苏具有一定的特殊性。循环系统方面，孕期稀释性贫血使产妇携氧能力下降，腹主动脉及下腔静脉受压，可使血压下降回心血流量减少，心输出量的增加使心肺复苏时增加对循环量的需求。呼吸系统方面，孕妇氧耗增加20%-50%，使缺氧时加快氧分压的降低。因故目前指南支持孕周大于20周的孕妇，在进行胸外按压期间，首选用手向左推动仰卧产妇子宫移位以减轻对下腔静脉的压迫。然而，即使孕周小于20周，妊娠早期也可能发生静脉压迫，如多胎妊娠、羊水过多等导致下腔静脉阻塞，因此心肺复苏时产妇体位应根据个人情况实施。另外孕产妇咽喉水肿会增加气管插管的难度，胃酸分泌增加，胃排空能力减弱又增加了反流、误吸的风险。在这项数据分析中，对90.0%的MCA产妇行气管插管机械通气。目前认为在MCA心肺复苏过程中，由有经验的高年资临床医生行气管插管很有益处，虽然患者存在误吸的风险，但应始终以保持产妇给氧和通气充足为首要目标。
虽然绝大多数MCA的患者都有目击者（93.7%），但启动院内抢救团队行心肺复苏的仅占77%。这项研究数据没有关于未启动心肺复苏MCA病例的具体情况分析。此外，孕产妇心脏停搏可能发生在院内各个角落，而发生在手术室及急诊室的MCA患者则能更有效地启动抢救团队。美国心脏协会（AHA）建议每一个医疗机构应该使用相同的抢救语言类似于“产科紧急救援maternalcodeblue”以更快更有效的启动抢救团队。指南建议团队的每一个人持有紧急呼叫设备，可同时在需要时立即启动。团队应组织周期性地进行多学科的学习，增强团队之间的沟通技巧[2]。
另外在这一统计数据中，自动体外除颤机（AED）在MCA的应用率仅仅为21.6%。而AHA强烈建议，在对心脏停搏的患者实施心肺复苏的同时应准备电除颤。对于可除颤心律：室颤或无脉室速，优先除颤终止室速/室颤。而且，电除颤对于孕妇和胎儿来说都是安全的。对于初始心律类型的判断有赖于有临床经验和心肺复苏知识储备的医务人员，AED能自动识别可除颤心律以降低对初始心律类型的判断，医院内人员复苏知识的系统培训[3]。另外，目前AHA不再推荐电除颤后立即脉搏检查，而应立即恢复胸外按压，本文中也指出应间隔2分钟再判断心律类型以重新决策。
这一数据分析中86.8%的MCA患者心肺复苏期间的选择肾上腺素为首选静脉用药，这与AHA的指南建议相一致。其中有相当一部分53.2%的孕产妇在心肺复苏过程中应用了碳酸氢钠，需要注意的是，年AHA心肺复苏指南中指出不建议常规使用碳酸氢钠，并指出碳酸氢钠有可能加重细胞内酸中*。另外新指南中将利多卡因及胺碘酮也加入到心脏骤停心肺复苏流程图中[4]。
目前指南支持在MCA患者心肺复苏无应答时，迅速娩出胎儿。当阴道分娩不可能时，进行紧急剖宫产以提高恢复自主循环及胎儿的生存机会。紧急剖宫产的益处包括立即解除腔静脉阻碍、改善静脉回流和心排血量、降低需氧量、提高肺功能。高质量的MCA心肺复苏应当将分娩作为心肺复苏中不可缺少的一环。
（赵嫣红编译；张虓宇徐子锋审校）
参考文献:[1]KassebaumNJ,BarberRM,BhuttaZA,DandonaL,GethingPW,HaySI,etal.Global,regional,andnationallevelsofmaternalmortality,–:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy.Lancet;(October):–.
[2]BeckettVA,KnightM,SharpeP.TheCAPSstudy:incidence,managementandout