本文节选自《中国妇产科临床杂志》志年3月第22卷第2期
摘要目的：探讨难治性产后出血围产期急症子宫切除术的原因、时机、术后并发症及孕产妇结局。
方法：回顾性分析年7月至年12月本院收治的因难治性产后出血行急诊子宫切除术19例患者的临床资料。
结果：19例患者平均年龄（33.4±4.2）岁，平均孕次（2.8±1.2）次，平均孕周（36.4±4.4）周。子宫切除术原因为胎盘因素7例，宫缩乏力为5例，宫缩乏力合并边缘性胎盘产前出血2例，软产道损伤形成大血肿2例，羊水栓塞2例，晚期产后出血合并感染1例。子宫切除术前平均出血量（.2±.5）ml，平均血红蛋白（56.3±21.7）g/L。除1例羊水栓塞患者死亡外，18例患者痊愈出院。
结论：围产期急症子宫切除是治疗难治性产后出血的重要措施，胎盘异常及宫缩乏力是两大主要原因。
关键词
难治性产后出血；急症子宫全切术；围产期
Lifeis
likeajourney
预后难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施仍无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫的严重产后出血，是孕产妇死亡的最主要原因。围产期急症子宫切除术（peripartumhysterectomy,PH）是指在分娩过难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施仍无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫的严重产后出血，是孕产妇死亡的最主要原因。围产期急症子宫切除术（peripartumhysterectomy,PH）是指在分娩过程
资料与方法
一、研究对象
年7月至年12医院第六医学中心妇产科共住院分娩例，发生难治性产后出血57例（0.6%），经积极的保守治疗无效后急行子宫切除术19例，其中有3例患者为剖宫产术中紧急转入本院，9例为剖宫产手术前1-7天内转入。患者平均年龄（33.4±4.2）岁（28-46岁）；平均孕次（2.8±1.2）次（1-4次）；平均孕周（36.4±4.4）周（24.3-41.2周）；其中有剖宫产史及子宫肌瘤切除史8例，多胎妊娠2例，羊水栓塞2例，软产道裂伤2例。19例患者中，子宫全切术14例，子宫次全切除术5例；剖宫产术中急诊行子宫切除术17例，剖宫产术后第6天切除1例，剖宫产术后第12天晚期难治性产后切除1例。
二、研究方法
回顾性收集19例患者的临床资料。对于凶险型前置胎盘患者，术前均进行磁共振成像检查了解有无胎盘植入，术后均有病理证实，并全部病例医院超声评分系统，评分≥6分。多学科会诊、充分备血后常规手术。准确记录子宫切除前胎盘异常和宫缩乏力引起的出血量。
三、统计学分析
采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差的形式表示，采用独立样本t检验。P0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、患者的一般资料
19例急症子宫切除患者中，胎盘因素7例，其中5例凶险性中央型前置胎盘并植入，1例重度子痫前期并发重度胎盘早剥及死胎，1例中央型前置胎盘并植入；宫缩乏力5例，其中2例重度子痫前期，2例合并子宫腺肌病；宫缩乏力合并边缘性胎盘产前出血2例；软产道损伤形成较大血肿2例；羊水栓塞2例（10.5%），其中1例在外院剖宫产术中突发呼吸骤停，意识丧失，出血达ml时行子宫切除术，因并发DIC及急性肾损伤无尿，转入本院ICU治疗，转入第3天发现下腔静脉血栓较大且血栓距离心脏仅1cm，行下腔静脉血栓取出术并放置滤器及右侧股静脉血栓取出术，1例18单卵三胎，妊娠35周行剖宫产术时突发呼吸心跳骤停，起病急进展快，抢救无效死亡；晚期产后出血合并感染1例，患者妊娠41周、面先露（颏前位）手转胎头失败行剖宫产术，术后第8天开始阴道大出血3次开腹止血无效后转入本院，最低血红蛋白32g/L，输血总量ml，剖宫产后第12天出现大量出血（约ml）行子宫切除术，术后病理为剖宫产切口感染。该患者体质量42kg，体质指数16.8kg/m2。
19例患者切除子宫前出血量-ml，平均（.2±.5）ml，血红蛋白23-86g/L，平均（56.3±21.7）g/L；其中2例凶险性前置胎盘并植入超声评分为10分以上直接行全子宫切除术，17例均经过积极的保守治疗。
二、患者的转归及预后
19例患者中，8例DIC，3例肺水肿，其中1例合并感染及成人呼吸窘迫综合征，1例右额叶脑出血（破入脑室及蛛网膜下腔），子宫切除后行开颅手术，并发成人呼吸窘迫综合征、急性心功能不全、肝损伤等，经过积极治疗恢复良好，无后遗症；2例急性肾损伤，其中1例在抢救过程中发生肝素诱导的血小板减少症；2例患者子宫切除后腹腔出血，进行第二次腹腔探查止血；2例羊水栓塞，其中1例发生急性肾衰及下腔静脉及双下肢血栓，血管外科与心脏外科联合取血栓后恢复良好，1例因起病急救治无效死亡。18例抢救成功患者中，宫缩乏力引起的产后出血量多于胎盘因素引起的产后出血（P0.05）。
讨论
一、围产期子宫切除的概念及发病率
围产期子宫切除术通常指分娩后24h至产后42天内的子宫切除。本资料17例在24h内，1例在剖宫产后6天，1例在剖宫产术后第12天。其发生率大多数在0.2-10.1/之间，平均为1/。本院的数据为0.76/，比平均值略低一些。
二、围产期子宫切除的原因及指征
多数学者认为PH的指征包括妊娠合并宫颈浸润癌、重度的绒毛膜羊膜炎等导致的宫内感染及败血症等。随着剖宫产率和次数的增加，胎盘异常导致子宫切除的比例大幅上升。已经成为急症子宫切除的第一位原因。本资料中，胎盘因素7例，宫缩乏力合并边缘性胎盘产前出血2例，胎盘因素达到47.4%，其中最多的是凶险性中央型前置胎盘病植入（5例）；19例均为瘢痕子宫，且均有流产史，1例为3次剖宫产。术中根据植入程度再次评估，其中2例直接进行了子宫切除，出血量反而较少，分别为ml和ml。
既往资料显示，子宫收缩乏力导致的急症子宫切除排二位，其危害同样严重，往往因为诊治不及时，例如实施一些无效的保守治疗，延误时间，导致患者的出血更多。本资料显示，双胎、羊水过多、妊娠糖尿病、重度子痫前期、子宫肌腺病等可以导致子宫张力增加，引起产后大出血，出血量-ml，多于胎盘因素引起的出血。其中1例宫缩乏力的患者，剖宫产术后大出血3次，血红蛋白降至35g/L；2例合并子宫肌腺病患者，可能由于肌腺病损坏子宫肌层影响子宫收缩，因此，有合并症患者应引起高度重视。
近年来，软产道裂伤也在PH中占有很大的比例，丹麦学者报道了50例子宫切除病例，软产道裂伤与胎盘因素导致的急症子宫切除并列第一，占比均为26%。本组资料中有剖宫产术中软产道裂伤形成巨大腹膜后血肿，达到肠系膜下动脉水平，最后导致了子宫的切除。
羊水栓塞是分娩期发生的一种灾难性疾病，其致死率达80%以上，是孕产妇死亡的最主要原因之一。本资料中，2例典型的羊水栓塞，其中1例DIC、急性肾功能衰竭、下腔静脉及双下肢血栓等。
在众多的难治性产后出血中，晚期产后出血也渐渐受到重视。其发生率为0.5%-2%，大多是产褥期出现。最常见的原因是妊娠物残留、子宫复旧不全、子宫内膜炎等。如未及时识别和正确处理，同样可能发生大出血、休克等严重并发症，甚至危及生命。这也提示应重视晚期产后出血，同时重视低体重患者的妊娠期管理，加强孕期营养，杜绝感染的发生。
三、围产期子宫切除的时机、并发症及转归
围产期子宫切除是治疗难治性产后出血经的最后选择。切除子宫后导致生育力的丧失，因此在临床中不能犹豫而错失子宫切除的最佳时机。目前缺乏指南，既往文献显示，急症子宫切除者出血量在-ml，平均（±）ml，输血量-ml。荷兰学者报道，子宫切除前的平均出血量为ml，每切个子宫平均有5.9个患者死亡。本资料显示，子宫切除前平均出血量为（.2±.5）ml，平均总输血量为（.8±.9）ml，死亡率为5.3%。当然子宫切除的时机要根据当时的情况、孕妇年龄、再生育的要求、当地医疗救治水平及血源等综合考虑。
总之，胎盘植入和宫缩乏力是导致难治性产后出血PH的主要原因。因此加强孕期保健，降低剖宫产率，增强基层医务人员急救水平，可大大降低PH，提高产科质量。
编辑：范文豪
审核：*秀媚