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正常分娩
一、满37-42周为足月产、28-37周为早产、大于等于42周为过期产、28周之前为流产
二、影响分泌因素
1、产力：最为重要的因素
（1）子宫收缩力：最重要
①节律性：临产开始后间歇5-6分钟1次、每次持续30秒、随着产程的进展间歇时间越来越少、持续时间越来越长
②对称性：子宫呈倒三角形、宫缩从两侧宫角开始向子宫下段扩散
③极性：宫底子宫收缩最强、逐渐向下减弱、宫颈处最弱、若相反为极性倒置
④缩复作用：胎儿出生后使子宫无法完全恢复至孕前状态、稍大
（2）腹肌、膈肌收缩力：第二产程的主要辅助力量
（3）肛提肌收缩力：协助胎儿俯曲、内旋转
2、产道：骨盆的径线、
（1）骨产道：三条径线、五条径线
（2）软产道：
①构成：子宫下端、宫颈、阴道、骨盆低软组织构成、
②宫颈变化、初产妇：宫颈管先消失、宫口开放、经产妇：同时进行
（3）子宫峡部：子宫下端、未孕1cm、怀孕7-10cm、子宫缩复作用可形成生理性缩复环
3、胎儿：胎儿的大小
（1）双顶径：入盆径线、双侧顶骨间的距离、正常足月儿9.3cm、B超大于8.5cm说明胎儿已经成熟
（2）枕额径：枕骨结节至额骨之间的距离、正常值11.3cm、枕额径为胎头衔接的径线
（3）枕下前囟径：枕骨结节至前囟之间的距离、正常值9.5cm、为抬头俯屈经过中骨盆最重要的经线、
4、产妇自身精神因素
分娩机制枕先露（枕左前级枕右前最易分娩的胎方位）
一、入盆：以双顶径进入骨盆、正常值9.3cm
二、衔接：衔接的径线枕额径、正常值11.3cm、衔接发生在预产期前1-2周完成
三、下降：为胎儿娩出的首要条件、且贯穿全程、
四、俯屈：枕下前囟径正常值：9.5cm、发生在中骨盆、俯屈最重要的径线、力量来自于肛提肌收缩力
五、内旋转：逆时针45°、使中骨盆的前后径与胎儿矢状缝与一致、在中骨盆完成、力量来自于肛提肌收缩力
六、仰伸：
七、复位：顺时针转会45°
先兆临产与临产一、先兆临产：见红为先兆临产的标志
二、临产：子宫规律宫缩为临产的标志
分娩的临床处理
一、第一产程：
1、宫颈扩张期：宫口由0-10cm之间属于第一产程、特点：宫口扩张、抬头下降、自动破膜时间：初产妇11-12小时、经产妇6-8小时
2、潜伏期：0-3cm称为潜伏期（包括3cm）、正常人需要8小时、最长不超过16小时、潜伏期延长：超过16小时
3、活跃期：3-10cm称为活跃期、正常人需要4小时、最长不超过8小时、活跃期延长：超过8小时、活跃期停滞：进入活跃期、超过4小时无变化
①加速期：3-4cm称为加速期、正常人需要一个半小时（1.5小时）
②最大加速期：4-9cm称为最大加速期、正常人需要2小时
③减速期：9-10cm称为减速期、正常人需要半小时（0.5小时）
注：第一产程慢可选用温肥皂水灌肠刺激宫缩、原则为：初产妇宫口扩张小于4cm、经产妇宫口扩张小于2cm
二、第二产程：
1、概念：宫口开全10.0cm至胎儿娩出、又称为胎儿娩出期、
（1）胎头拨冠：子宫收缩抬头露出、子宫间歇期胎头回入宫腔
（2）胎头着冠：无论子宫是否收缩胎头始终外露、提示立即保护会阴、防止撕裂
2、开始的标志为：宫口开大到10.0cm、初产妇：一般不超过2小时、经产妇：数分钟至1小时、主要注意保护会阴防止撕裂
3、第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时或经产妇超过1小时、
三、第三产程：
1、胎盘娩出期、5-15分钟一般不超过30分钟、注意重点观察有无出血
2、胎盘开始剥标志离为：脐带变长不会缩、阴道有少量出血、胎盘未完全剥离时，禁止按揉下压牵拉脐带、易导致剥离不全大出血、胎盘完全剥离后可按揉下压
3、预防出血首选缩宫素、选用10-20单位缩宫素（大量）、无缩宫素可选用麦角新碱、必须为胎盘娩出后使用、作用使子宫强直收缩
异常分娩
一、产力异常：子宫收缩力
1、宫缩乏力：正常人每5-6分钟1次、每次30秒
（1）协调性宫缩乏力：低张力，无力
①临床表现：宫缩10分钟小于2次、按压宫底肌壁出现凹陷、腹痛症状轻、弱、引起活跃期与第二产程的延长、
注：宫缩少、宫缩若
②协调性子宫乏力的处理：
A、宫口开大大于等于3cm、即将进入活跃期首先人工破膜、破膜无效选择缩宫素2.5单位、每分钟8滴、
B、特殊处理：一般不用、宫颈水肿时可减轻宫颈水肿使用安定、安定不是一般治疗、只有水肿时选用
注：潜伏期绝对不可破膜
（2）非协调性宫缩乏力：高张力，
①极性倒置：与正常宫缩相反、由下到上、宫颈强、宫底弱
②临床表现：下腹持续疼痛、胎位不清、胎儿触不清、胎心不规律、胎心听不清、
③病因：头盆不称、主要影响：潜伏期延长
④不协调性子宫乏力的处理：恢复极性首选药物：哌替啶（杜冷丁）、安定、吗啡为次选、无效手术治疗、绝对禁用缩宫素
2、宫缩过强：
（1）协调性宫缩过强：
①宫缩过强、过频、10分钟大于5次、导致急产、总产程小于3小时、
②处理：对症观察、预防为主
（2）不协调性宫缩过强：
①无节律无间歇的收缩、持续腹痛、拒按、强直性子宫收缩、易导致子宫破裂
②治疗选用：硫酸镁、解痉
二、坐骨棘平面
1、坐骨棘连续为中骨盆平面、以S表示、可判断胎儿颅骨最低点位置的高低、二者平行为S=0、平面以上用“-”表示、平面以下用“+”表示、
如：颅骨最低点在坐骨棘平面下方3cm为S=+3、下方2cm为S=+2、上方2cm为S=-2、
2、只要出现胎儿窘迫必须立即终止妊娠：S≥+3说明胎头低、颅骨最低点已在中骨盆下3cm、此时选择产钳助产、S＜3必须剖宫产
总结
1、规律宫缩小于8小时、胎儿一切正常处理：自然分娩
2、宫缩大于8小时、宫口开大小于3cm、持续时间短、间隔时间差、处置：哌替啶
3、宫缩大于8小时、宫口开大大于3cm、处置：人工破膜、无效缩宫素静滴、
4、出现胎儿窘迫时S≥+3产钳助产、S＜3剖宫产
三、产道异常：
1、入口平面狭窄：入口平面狭窄影响胎头衔接
（1）入口平面存在3条径线：骶耻外径（外）：18-20cm、小于18cm为扁平骨盆、前后径真结合径（内）：正常人11cm、对角径（内）：正常人12.5-13cm、
（2）若小于入口平面径线2.0cm以内为轻度狭窄、对角径：10.5-11cm、真结合径为：9.0cm、大于2.0cm为重度狭窄
（3）处置：
①重度狭窄必须剖宫产、
②轻度狭窄：胎儿小于g且必须头先露方可试产、不满足三个条件者必须剖宫产
2、中骨盆狭窄：
（1）影响内旋转、易导致持续性枕颌位
（2）处置：①中骨盆狭窄：剖宫产②中骨盆正常胎儿窘迫、S≥+3产钳助产、S＜3剖宫产
3、出口平面：坐骨结节间径正常值8.5-9.5cm、若＜8.5cm、小于8cm耻骨弓角度小于90°称为漏斗骨盆、加测后矢状径若大于15cm可试产
注：跨耻征阳性：说明头盆不称
三、胎位异常
1、持续性枕后位或持续性枕横位：
（1）发病原因：发生在中骨盆平面、为中骨盆狭窄导致未发生内旋转导致、主要为肛提肌收缩力
（2）临床表现：宫口未开全、出现明显的坠胀、排便感、为胎儿头部挤压母体直肠导致（正常出现该感觉为第二产程出现）、阴道口可见胎发、胎头不下降、
（3）处理：
①第一产程：产妇向胎腹方向侧卧、无效剖宫产、
②第二产程：徒手旋转抬头、无效剖宫产
2、臀先露
（1）分类
①混合臀先露：髋关节屈曲、膝关节屈曲
②单臀先露：髋关节屈曲、膝关节伸直
（2）临床表现：持续性宫缩乏力、胎心在脐上左右侧上方最清、
（2）处理：①小于30周不处理、②30周-32周：头低臀高胸膝卧位、③32-34周：胎外倒转术、④分娩时臀先露：剖宫产
3、肩先露
（1）胎儿的肩部在骨盆最低处
（2）临床表现：体表可触及病理性缩复环、预兆出现先兆子宫破裂
（3）处理：①妊娠期胸膝卧位、胎外倒转术、②分娩期出现：剖腹产
正常产褥
一、产褥期：产后6周
二、产褥期母体变化
1、胎盘附着部位子宫内膜6周修复完成、未附着部位子宫内膜3周修复完成
2、子宫颈4周恢复正常
3、子宫复旧：产后1天平脐、产后10天入盆、产后6周恢复正常大小
三、产后血液系统的变化：
1、产后72小时内血容量突然增加15-25%、易出现心衰、血容量产后2-3周恢复正常、产后3-4周血沉恢复正常
2、产后三系细胞均轻度增多、
四、产褥期其他系统表现
1、产后呼吸深慢、
2、产后24小时内出现小于38℃发热为正常产褥热
3、产后3-4天出现小于39℃发热、为正常泌乳热
4、产后1-2天出现一过性宫缩痛、下腹部疼痛、均属一正常宫缩痛表现不需处理
五、产后恶露：持续4-6周、正常表现
（1）血性恶露：主要组织为红细胞、坏死的蜕膜、少量胎膜、无细菌、持续3-4天
（2）浆液恶露：主要成分坏死的蜕膜组织、宫颈粘液、少量的血、有细菌、持续10天
（3）白色恶露：主要成分大量的白细胞、少量蜕膜组织、有细菌、持续3周
病理妊娠
流产
一、妊娠小于28周、胎儿小于g
二、时间分类
1、早期流产：前三个月12周为早期流产、病因：染色体异常
2、晚期流产：后三个月12周为晚期流产、病因：宫口松弛
三、临床表现：停经后阴道流血、下腹镇痛、
四、临床分类：
宫口情况
子宫大小
治疗
先兆流产
宫口关闭
宫体与停经周数相符、
治疗：静卧保胎
难免流产
宫口开放
宫体与停经周数相符、
治疗：清宫
不全流产
宫口开放
宫体小于停经周数、
治疗：立即清宫、最易休克感染
完全流产
宫口关闭
子宫恢复正常大小、
治疗：无需处理
稽留流产
胎死宫内
子宫不大反小、所有流产中最难处理、易出现DIC
治疗：备血、补充雌激素使其对缩宫素敏感后清宫在使用缩宫素、
五、首选辅助检查：B超
早产
一、妊娠28周不足37周早产
二、先兆早产：无宫口开大、出现宫缩、早产临产：有宫口开大、
三、早产的处理：
1、左侧卧位、减少自发性宫缩的频率
2、抑制宫缩、延长妊娠周数、使用沙丁胺醇、硫酸镁、
3、小于34周、促进胎儿肺成熟：地塞米松、固尔苏、绝对禁用缩宫素
过期产
一、妊娠大于42周未分娩
二、病因：雌孕激素比例失调导致、孕激素过多、
三、易导致胎儿成熟障碍或巨大胎儿
四、处理：核定孕周、检测胎盘、终止妊娠
异位妊娠（输卵管妊娠）
一、好发部位：输卵管的壶腹部
二、最常见病因：慢性输卵管炎、导致纤毛功能障碍
三、病理改变：流产、破裂
1、异位妊娠输卵管壶腹部妊娠8-12周发生流产、
2、异位妊娠最易破裂为输卵管峡部、妊娠6周时好发异位妊娠破裂
3、输卵管间质部妊娠12-16周发生破裂
四、临床表现：停经+腹痛（剧痛、宫颈举痛、摇摆痛）+阴道流血+晕厥休克、
五、体征：阴道后穹窿饱满、宫颈举痛、摇摆痛、子宫漂浮感
六、辅助检查：首选：阴道后穹窿穿刺不凝血、确诊：腹腔镜、可见蜕膜组织
七、治疗：
1、未破裂大出血、症状轻微药物治疗：包块小于4cm、甲氨蝶呤保守治疗
2、症状重、出血多：积极抗休克、同时手术治疗、
（1）年轻、有生育要求、只切除包块病变部位
（2）年龄大无生育要求选择输卵管全部切除
妊高症（先怀孕，后出现高血压症状）
一、发病原因：全身小血管痉挛、眼底检查可反映妊高症的严重程度
二、分类：
1、妊娠时高血压：
（1）诊断：怀孕后出现血压大于等于/90、产后12周恢复正常、
（2）治疗：保守休息对症治疗即可、注：仅有一个临床表现
2、子痫前期：
（1）诊断：首选出现高血压、高血压基础上出现蛋白尿、出现两个临床表现、
（2）分类：
①重度子痫前期：血压≥/mmHg和24小时蛋白尿≥5g、也称为先兆子痫
②轻度子痫前期：血压≤/mmHg和24小时蛋白尿＜5g、
（3）治疗：
①解痉：硫酸镁、易中*、中*后膝反射消失、解救药物选用钙剂、
②镇静：安定或哌替啶、
③降颅压：甘露醇、无效只能终止妊娠
④降血压：肼屈嗪、拉贝洛尔、妊娠时高血压必须满足血压大于/考虑降压治疗
⑤重度子痫前期：积极解痉降压等治疗后48小时终止妊娠
3、子痫：
（1）诊断：高血压+蛋白尿+抽搐、
（2）治疗：首先选用硫酸镁控制抽搐、2小时后终止妊娠、
三、治疗：首选药物硫酸镁、易中*、中*后膝反射减弱或消失、解救药物选用10%葡萄糖酸钙对抗治疗、
HELLP综合症（妊娠期严重并发症）：以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点
胎盘早剥（重点）
一、发病原因：
1、妊高症易导致胎盘早剥（最常见）、小血管痉挛、
2、底蜕膜出现剥离，出现出血血肿
二、好发时间：妊娠20周以后、正常位置的胎盘，在胎儿免除前部分或全部从子宫壁剥离
三、分类、临床表现：
1、I度早剥（轻度）：剥离面积较小、无症状或症状轻微、子宫大小符合孕周
2、II度早剥（中度）：剥离面积超过1/3、宫底随胎盘出血水肿而抬高、子宫大于孕周、疼痛程度与胎盘后积血呈正比、贫血与阴道出血呈反比
3、III度早剥（重度）：剥离面积超过1/2（重度）、所有小血管在出血、很快休克症状、四肢厥冷、子宫特殊性表现为：子宫板状硬，宫缩间歇期不松弛、重度：胎心消失、6分钟未娩出胎儿死亡
四、辅助检查：B超
五、并发症：产后出血、羊水栓赛、DIC（凝血功能障碍）：最常见并发症、肾衰竭
六、治疗：（1）I度保守治疗、（2）II度III度一经发现：剖宫产
前置胎盘
一、正常位置：一般附着子宫体、妊娠28周后附着于子宫下段、甚至可附着于宫口
二、分类：1、完全性中央型前置胎盘：最常见、2、部分性前置胎盘、3、边缘性前置胎盘、
三、特点：妊娠晚期无痛性阴道流血、无痛性的反复阴道流血、胎头高浮、不能入盆
四、首选辅助检查：B超
五、治疗：
1、小于34周情况好：期待疗法、
2、大出血或胎儿窘迫、无论成熟与否均立即剖宫产
3、大于36周、肺成熟可终止妊娠、只有边缘性前置胎盘可试产、部分性级完全性均手术剖宫产治疗
双胎妊娠
一、双胞胎形成原因：遗传因素、避孕药物广泛应用（抑制排卵）
二、辅助检查：B超
三、分娩期处置：第一个分娩出必须马上夹比脐带、防止第二个失血
四、双胞胎妊娠后要在腹壁放置沙袋防止回心血量急剧升高预防心衰
巨大胎儿
一、概念：胎儿体重大于4Kg或胎头双顶径大于10cm、妊娠期糖尿病易导致
二、辅助检查：B超、监测胎儿双顶径、大于8.5cm为成熟、足月时为9.3cm、巨大儿：10.0cm
注：跨耻症试验：左手找胎头、右手在耻骨联合、左手往下推、若高于耻骨联合为跨耻症试验阳性不能入盆、平行为可疑阳性可试产、低于耻骨联合为阴性可入盆
胎儿生长受限
一、胎儿小于g、妊高症最易导致
二、病因：孕妇摄入营养不足、中晚期蛋白质需求量变大
三、辅助检查：首选B超
羊水过多
一、妊娠期任何时期羊水量超过ml、或B超羊水水平线大于7cm可确诊（38周ml40周ml、过期妊娠ml）
二、常见病因：多见于消化道畸形
三、临床表现：急性慢性两种
1、急性：多发生于妊娠24周，短期内羊水迅速增加孕妇不能耐受出现类似心衰的呼吸困难等症状明显
2、慢性：多发生在28-32周，缓慢增多孕妇可耐受，体征可见：腹部血管投见、皮肤变薄
注：共同点：均摸不清胎位，听诊：胎心特别遥远
四、辅助检查：B超可见羊水平面大于7cm
五、治疗：胎儿娩出后腹部必须放置沙袋防止腹压骤降心衰
羊水过少
一、概念：羊水量少于ml
二、病因：多见于泌尿系统畸形
三、首选辅助检查：B超、羊水平面小于2cm
四、治疗：及时终止妊娠
死胎
一、概念：妊娠20周后胎儿死于子宫内、分娩过程中死亡称为死产
二、治疗：引产、药物：依沙丫啶
胎膜早破
一、临产前出现胎膜破裂、未出现规律宫缩前、
二、病因：羊膜腔压力高、感染、胎膜受力不均匀、缺乏维生素C
三、症状：阴道内液体流出ph值可见碱性ph试纸变蓝
四、禁忌：灌肠（避免感染）
五、并发症：感染超过12小时需预防性使用抗生素
六、治疗：
1、孕28-35周：促进肺成熟、抗感染、期待疗法
2、足月胎（37周）膜早破、一般12小时内会自然临产、12小时后胎儿发生败血症、ARDS概率增加需药物引产
胎儿窘迫
一、判断胎儿窘迫指标：
1、正常胎心率：-次/分、不在正常值均是
2、晚期减速、
3、羊水粪染：分为三度：
（1）一度：浅绿色提示：慢性宫内窘迫、
（2）二度：深绿色、
（3）三度：棕*色甚至粘稠、提示：急性胎儿窘迫、
（4）羊水水平段小于2cm、
4、胎动异常：正常值2小时6次、缺氧、早期先快、晚期后慢、最后消失、12小时小于10次
5、酸中*：胎儿头皮血ph值小于7.20、出现酸中*（考试重点）
6、OCT试验：阳性、NST试验：阴性、提示胎儿窘迫、
二、治疗：一经发现必须立即终止妊娠、手术治疗
妊娠合并症
一、妊娠合并心脏病：
1、心脏病负担最重：心搏出量三个高峰：32-34周、第二产程、产后三天易发生心衰
2、妊娠合并心脏病：最常见：先天性心脏病、房缺最常见
3、能否继续妊娠指标：心功能、N分级
（1）一到二级未发生心衰：可妊娠、
（2）三到四级或肺动脉高压：不能妊娠
4、妊娠合并心脏病的分娩：
（1）I、II级心衰：可在监护下阴道分娩、
（2）III、IV级心衰：先控制心衰、再终止妊娠
5、分娩后腹部防止沙袋防止心衰、（羊水过多、双胎妊娠均需防止沙袋）
二、妊娠合并病*性肝炎
1、易出现凝血功能障碍、导致产后大出血、
2、减少氨的形成、预防肝性脑病、口服新霉素
3、最常见死亡原因：DIC、我国孕妇最常见的死亡原因、凝血因子减少导致产后大出血
4、治疗：
（1）重型肝炎：胆红素明显升高、胆红素大于、积极改善肝功能、使病情稳定24小时后终止妊娠
（2）非重型肝炎：护肝、支持、隔离、对症治疗
三、妊娠合并糖尿病：
1、首选检查方法：OGTT试验、空腹血糖大于5.1或1小时大于10或2小时大于8.5
2、最佳终止妊娠时间：38-39周
遗传咨询产前筛查
一、唐氏筛查：
1、最佳时间：孕中期15-20周、可排除21-3体综合征、
2、筛查：AFP甲胎蛋白、FE3雌三醇、HCG：胎盘合体滋养细胞分泌人绒毛膜促性腺激素
二、有无神经管畸形：AFP甲胎蛋白
三、诊断有无畸形最佳方法：B超
分娩期的并发症
一、子宫破裂（先兆子宫破裂）
1、病因：肩先露易导致先兆子宫破裂、出现病理性缩复环
2、临床表现：（1）病理性缩复环、（2）下腹部剧痛、（3）血尿直接诊断、只有子宫破裂出现该表现、子宫压迫膀胱出血
3、治疗：肌注哌替啶毫克、同时剖宫产
注：哌替啶应用：不协调性子宫收缩乏力、先兆子痫、先兆子宫破裂
二、产后出血
1、概念：分娩后24小时内出血量超过ml、特别好发产后2小时、我国孕妇产后死亡的首位、
2、病因临床表现与治疗：
（1）宫缩乏力：最常见、胎儿胎盘娩出后子宫轮廓不清、子宫软、不硬、处置：缩宫素
（2）胎盘因素：胎盘部分剥离植入粘连胎儿娩出后、胎盘残留、胎儿娩出后阴道大量流血、处置：立即剥离胎盘、胎盘植入手术治疗、必要时子宫切除
（3）软产道裂伤：急产小于3小时、胎儿娩出后立即阴道出血、小动脉破裂色鲜红、处置：手术修补、宫颈：好发于3点，9点位置、阴道裂伤、会阴裂伤分为四度：一度：粘膜二度：肌层三度：肛门外括约肌四度：全层
（4）凝血功能障碍：肝炎DIC、羊水栓赛等、出血不凝、不易止血、处置：补充凝血因子、
3、晚期产后出血：
1、概念：24小时之后出现症状为晚期产后出血、产后1-2周最常见
2、病因及治疗：
（1）胎盘残留：一般发生在产后10天内发生、处置：立即刮宫
（2）胎盘附着部位复旧不良或恢复不良：一般发生在产后2周、处置：止血药物治疗
（3）子宫切口裂开：一般产后2-3周、常见于剖腹产患者、最严重的产后出血、处置：手术治疗、剖腹探查、清创缝合、无效选择子宫切除
三、羊水栓塞
1、概念：分娩过程中突发呼吸困难
2、确诊：血涂片、下腔静脉血找到羊水有形物质
3、治疗：
（1）纠正呼吸循环衰竭
①肺动脉高压：大剂量糖皮质激素纠正肺动脉高压
②休克：抗休克治疗
（2）DIC:早期高凝（肝素）晚期低凝（补充凝血因子）
四、胎膜未破、脐带露出、脐带先露、治疗：头低臀高位、密切观察
五、胎膜以破、脐带脱出宫颈口外：脐带脱垂、治疗：头低臀高位、剖宫产
异常产褥
一、概念：产褥病率：从分娩24小时后到产后10天内，每日监测体温4次、间隔4小时、同日两次体温大于等于38℃
二、临床表现：分娩后发热（持续）、疼痛、异常恶露为产褥感染、
三、产褥感染最常见：急性盆腔炎、最常见的感染为：β溶血性链球菌
四、确诊：血培养
五、治疗：抗生素治疗
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