摘要：法律法规逐渐确立了医疗纠纷司法鉴定制度，医疗鉴定成为解决医疗纠纷技术支撑。司法实践中，由于鉴定程序及鉴定意见不规范，致使医患双方争议不息。本文就医疗纠纷鉴定存在的问题，提出一些解决方法。
关键词：医疗纠纷；医疗鉴定；鉴定意见。
一、医疗纠纷概念及特征
（一）医疗纠纷概念
医疗纠纷是指患者在接受医疗机构医疗服务时，其健康或生命受损后，医患双方解决医疗责任、赔偿等争议事项并争论的事情。
（二）医疗纠纷特征
矛盾激烈。凡是医疗纠纷案件，轻则患者健康受损，重则患者失去生命。患者或家属往往愤慨极大，经常采取围堵、停尸、拒绝出院、上访等非理性方式解决问题，医患矛盾大，处理难度大。
耗时较长。医疗机构多数被审计部门监管，发生医疗纠纷时，医疗机构无法赔偿私了，医疗纠纷历经第三方协调、法院诉讼、鉴定等程序，历时较长。
专业性强。医疗服务涉及手术学、血液学等专业领域，专业性强。无论是患者、家属、医院，还是人民调解员、律师及法官均无法准确判断医疗过错、关联性等问题，通常利用医疗鉴定解决这个难题。
二、医疗鉴定概念与分类
（一）医疗鉴定概念处理医疗纠纷时，由患者、医疗机构或第三方委托专门鉴定机构对医疗过错、损害后果、因果关系、死亡原因等进行专业鉴定的科学活动。（二）医疗鉴定分类1.司法鉴定与其他鉴定按照鉴定的启动程序，分为司法鉴定与其他鉴定。司法鉴定是在人民法院诉讼活动中，因当事人申请，由人民法院委托司法鉴定机构进行鉴定。其他鉴定是指在非诉讼程序中，由患者、医疗机构、卫健委等委托鉴定机构进行鉴定。其他鉴定包含尸体鉴定、医疗事故鉴定、医疗书证鉴定。2.单方鉴定与双方鉴定按照鉴定的委托主体，分为单方鉴定与双方鉴定。单方鉴定是医患一方自行委托鉴定机构进行鉴定。双方鉴定是医患双方共同委托鉴定机构鉴定进行鉴定。3.尸体鉴定与书证鉴定按照鉴定的对象或载体，可分为尸体鉴定与书证鉴定。尸体鉴定，又称尸体检验，是指运用法医临床专业知识，对患者死因、死亡方式及死亡时间等进行鉴定。书证鉴定是指利用病例、影像资料、报告单等书面记录进行鉴定。三、医疗鉴定作用及意义
现行法律、法规对医疗过错、过失等缺乏统一的认定标准，医疗鉴定可以分析说明医疗过错，损害后果与医疗服务之间因果关系，损害参与度大小，厘清患者自身疾病或自然转归与医疗损害后果之间的关系等等。医疗鉴定为科学处理医疗纠纷提供有力的技术支撑。在司法实践中，医疗鉴定书几乎是证据之王，法院采信度高达90%以上。
四、各类医疗鉴定启动
《医疗事故处理条例》规定，医疗事故技术鉴定由卫生行*部门委托各地医学会进行鉴定。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》《司法鉴定程序通则》规定，司法鉴定由法院委托司法鉴定机构进行鉴定。除此之外，患者或家属、医疗机构、医疗纠纷调解委员会及人民调解委员会等均可委托司法鉴定机构、病理研究所进行鉴定，卫生行*部门可委托医学会进行医疗损害鉴定。
司法实践中，部分法院对患者死亡的医疗纠纷案件，认为没有进行尸体解剖或鉴定时，无法启动司法鉴定程序。笔者认为这种做法不合理。在医疗鉴定中，尸体鉴定并不是书证鉴定的前提或条件，两者之间不存在先后关系。
五、医疗鉴定意见问题
（一）鉴定程序不规范
司法实践中，医疗鉴定主要存在以下问题：对当事人鉴定申请未审查，启动司法鉴定程序后发现鉴定不能；鉴定材料未经质证程序直接送鉴定机构使用，程序违法；未确定鉴定材料内容及范围，当事人提交材料超出鉴定材料范围。笔者认为，医疗过程中形成的病例、记录单、检查单、报告单等直接可以作为鉴材使用。事实与经过等自述材料可作为辅助鉴定材料使用。通话记录、聊天记录、非司法鉴定意见一般不宜作为鉴定材料使用。尤其是非司法鉴定意见，往往会使司法鉴定机构先入为主，影响其独立公正判断；法院对鉴定材料真实性只进行形式审查，即使当事人对部分鉴定材料提出异议，法院只会将异议记入笔录，但并不将异议证据从鉴定材料中剔除；我国实行鉴定人制度，鉴定时应由当事人协商选择鉴定人。协商不成的，由法院指定鉴定人。实践中，法院组织当事人选择鉴定机构，并非选择了鉴定人；司法行*部门、物价部门对鉴定缺乏有效监管，鉴定机构存在乱收费，私下会见与被鉴定人等违规行为，严重影响鉴定公正。
（二）鉴定意见不规范
甲诉乙医疗损害案件，诉讼前，甲自行托司法鉴定所对患者的死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：1.经系统病理学解剖,未发现被鉴定人存在致死性外伤。2.大脑皮质浅层局灶性脑软化,伴非特异性化脓性脑膜炎是被鉴定人死亡的重要基础性疾病。3.双肺小叶性肺炎,伴胸腔积液是被鉴定人死亡的继发性病变。
甲投诉至某卫生和计划委员会后，某卫生和医院病理研究所，对患者进行解剖，对死因进行病理系统尸体解剖检验分析。检验意见为：1.经系统病理学解剖,未发现患者存在直接致死性外伤。2.经系统病理学解剖,发现患者存在的主要病变是大脑皮质浅层局灶性脑软化,伴非特异性化脓性脑膜炎、医源性改变等等；3.大脑皮质浅层局灶性脑软化,伴非特异性化脓性脑膜炎是重要的基础性病变，双肺小叶性肺炎,伴胸腔积液是主要的继发性病变。4.患者系因大脑皮质浅层局灶性脑软化伴非特异性化脓性脑膜炎,继发双肺小叶性肺炎伴胸腔积液而死亡。
诉讼过程中，甲申请法院对医疗过错、医疗过错与死亡之间因果关系及损害参与度进行司法鉴定。某法院委托某法医学鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：患者剖宫产术后抢救无效死亡，死亡原因多考虑为羊水栓塞所致，医院对患者的诊疗过程中存在过失，与患者的死亡存在因果关系，应承担主要责任。
乙对司法鉴定意见不服，申请重新鉴定，某司法医学鉴定所出具鉴定意见为：患者剖宫产术后抢救无效死亡，致死因素主要为羊水栓塞，自身疾病恶化亦是死因之一。医院的诊疗行为存在过失，与患者的死亡存在关联性，原因为次要责任。
司法实践中，医疗纠纷起诉至法院前，患方或家属一般会自行委托司法鉴定机构对医疗机构对医疗过错、因果关系等进行鉴定。患方要求医调委、卫健委等委托医学会或病理研究所进行医疗事故鉴定、死亡病理鉴定。法院受理医疗纠纷后，由于前述鉴定委托主体不是法院，鉴定材料未经医患双方质证，鉴定意见中立性难以保证，医疗机构往往会申请法院启动司法鉴定程序，司法鉴定机构利用医患双方提供的病例、检查报告单等书证资料进行审查，结合医患双方陈述进行鉴定并出具鉴定意见。
当多种鉴定意见并存时，往往会出现司法定意见与非司法鉴定意见冲突，尸体鉴定与书证鉴定冲突，司法鉴定与司法鉴定矛盾。鉴定意见的差别与矛盾较大，常常令当事人及法官无所适从，不利于医疗纠纷的解决。
六、鉴定问题解决办法
（一）鉴定前加强审查
启动司法鉴定程序前，如果当事人自行委托已作出医疗鉴定意见，法院应组织当事人双方对医疗鉴定意见发表意见，确定无异议部分及有异议部分。审查当事人鉴定申请、鉴定事项与诉讼请求之间的关联性，鉴定事项是否在司法鉴定范围及是否切实可行等，法院加强对鉴定必要性审查。
（二）鉴定中有效沟通
鉴定过程中，法院应及时通知司法鉴定机构出具鉴定意见初稿，并将初稿送达法院及当事人，征求法院及当事人的对鉴定初稿的意见，确定鉴定内容是否符合案件实际情况，有无遗漏或错误。如有遗漏或错误，法院应通知司法鉴定机构补充或更正。当事人对鉴定意见无实质性异议时，法院应通知司法鉴定机构出具正式司法鉴定意见。
（三）鉴定后有效审判
开庭审判时，法院应鼓励当事人申请专家辅助人出庭，针对鉴定意见发表有针对性的质证意见。有条件时，法院通知司法鉴定人出庭进行解释、说明及答疑。设立医疗纠纷专业法庭，聘请具有临床医学等专业知识的人员作为人民陪审员并参与庭审，切实加强审判力量对鉴定意见实质审查，破除形式审查的被动局面。
（四）鉴定矛盾的解决
当两份以上医疗鉴定意见存在冲突或矛盾时，部分法院法官采取简单粗暴的做法，只采信司法鉴定机构鉴定意见。当两份以上司法鉴定意见存在矛盾时，选择性采信司法鉴定机构的鉴定意见。笔者认为这种做法过于草率，法院完全奉司法鉴定意见至上的做法明显与法律公平公正原则相悖。当出现上述问题后，当事人可对鉴定意见提出异议并申请复核，要求鉴定机构进行解释说明。鉴定机构能够解释说明并消除矛盾时，可对鉴定意见进行采信。鉴定机构无法自圆其说，法院可依据当事人申请通知鉴定人员或专家辅助人出庭进行解释说明。出庭后仍然不能解决鉴定意见矛盾时，法院可依照当事人申请进行补充鉴定或重新鉴定。补充鉴定或重新鉴定时，法院应向鉴定机构说明此前鉴定意见矛盾焦点及拟鉴定解决核心问题。
七、医疗鉴定可采信分析
按照《民事诉讼法》《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》相关规定，鉴定意见来源合法，与待证事实具有关联性，具备真实性，一般可以作为证据使用。虽然单方鉴定不符合司法鉴定程序性要求，具有程序瑕疵，但一方无异议时可作证据使用。按照证据规则，一方虽然对单方鉴定有异议，但无证据证明单方鉴定存在问题，无证据证明推翻单方鉴定时，单方鉴定一般也可以作为证据使用。双方鉴定系当事人双方共同委托形成，法院作为证据的可能性比单方鉴定大。在所有的医疗鉴定中，经法院委托形成的司法鉴定意见，通常程序合法，鉴定意见较为客观，容易被法院采信并作为证据使用。其他鉴定意见如能和司法鉴定意见相互佐证，应作为证据进行使用。
END
文章
张红涛
审核
冯海瑞
编辑
丹阳
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