本文选自《河北医药》年9月第41卷第17期
摘要
目的探讨剖宫产术后瘢痕子宫孕妇再次妊娠时孕妇年龄与剖宫产发生妊娠并发症以及与妊娠结局的关系。
方法通过对年12月1日至年10月31日分娩所有瘢痕子宫再次妊娠的剖宫产的孕妇作为研究对象，按照年龄将其划分为3组，即Ⅰ组：26~30岁组例；Ⅱ组：31~35岁组例；Ⅲ组：35岁组例。统计3组孕妇的妊娠合并症以及并发症的发生率和妊娠结局，分别以是否有研究因素为应变量(无=0，有=1)，以年龄因素为自变量(26~30岁为1，31~35岁为2，35岁为3)，做Logistic回归分析孕妇年龄做为单一因素，其与瘢痕子宫再次妊娠时妊娠期的合并症、并发症以及妊娠结局等的相关性。
结果剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的剖宫产孕妇中，其本次辅助生殖助孕妊娠、不良孕产史、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并贫血、妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病、子痫前期、产后出血、分娩巨大新生儿、新生儿低体重儿、早产新生儿的发病率中年龄是其发病的高危因素；而在妊娠合并心脏病、妊娠合并甲状腺功能异常前置胎盘、胎盘植入、羊水过少、胎膜早破、足月小样儿以及死胎时年龄并非高危因素。
结论对于剖宫产术后瘢痕子宫再次及妊娠至足月的孕妇要针对高龄育龄女性妊娠时加强围生期检查及保健工作，加强孕期监管，进行干预，预防并发症、治疗合并症，适时终止妊娠，根据个体情况选择最佳的分娩方式，保障母婴健康。
年龄；高危因素；妊娠期合并症；妊娠期并发症；妊娠结局
近年来，由于人们受教育程度提高及工作和生活压力加大，女性结婚的平均年龄较前些年有明显推后，从而生育年龄也较前增大；国家放开二胎*策，瘢痕子宫再次妊娠的高龄孕妇妊娠率及分娩率较前明显增加，使高龄孕产妇的人数增加。本文在产科住院分娩的例剖宫产术后瘢痕子宫妊娠至足月的孕妇按照年龄划分，分析各年龄段育龄女性在孕期和围产期情况、妊娠结局以及新生儿情况，了解育龄女性在不同年龄段其妊娠高危因素，探讨年龄对剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月妊娠产生的影响，指导今后的高龄育龄女性瘢痕子宫再次妊娠的围产期保健和高龄育龄女性高危妊娠的管理，使母亲和婴儿健康得到保障。
01
资料与方法
1.1一般资料选取我院于年12月1日至年10月31日分娩的例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月孕产妇作为研究对象，其分娩时年龄21~48岁(平均年龄24.93~46.56岁)，孕周已满28~41周。≤25岁病例30例和≥40岁病例22例，由于病例太少，研究容易出现偏差，并未对以上2组人群进行分组，所以将孕妇按照年龄划分为3组，即Ⅰ组：26~30岁组例；Ⅱ组：31~35岁组例；Ⅲ组：35岁组例。虽然有文献报道女性在25~29岁为最佳生育年龄，但是本研究对象为剖宫产术后瘢痕子宫的再次妊娠时年龄在31~35岁的人数占比最多，对3组病例资料进行回顾性分析。
1.2方法收集瘢痕子宫再次妊娠28~41周的各年龄组孕妇在此次妊娠前有无不良孕产史，此次妊娠是否为辅助生殖助孕妊娠以及妊娠期的合并症及并发症、剖宫产术后24h出血量以及围生儿出生情况的病例资料，分析年龄是否为上述情况的高危因素。
1.3统计学分析应用SPSS20.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，妊娠有关高危因素分析采用Logistic回归分析；多组间数据比较采用χ2检验；P0.05为差异有统计意义。分别以是否有研究因素为应变量(无=0，有=1)，以年龄因素为自变量(26~30岁为1，31~35岁为2，35岁为3)，做logistic回归分析，得OR值并取95%可信区间(CI)。
02
结果
2.13组此次妊娠为辅助生殖助孕及此次妊娠前有不良孕产史的情况
不良孕产史发生例数为例，辅助生殖助孕病例68例。分别以是否有不良孕产史、辅助生殖助孕为应变量(无=0，有=1)，以年龄因素为自变量26~30岁为1，31~35岁为2，35岁为3)，做Logistic回归分析，结果提示年龄是瘢痕子宫再次妊娠时不良孕产史及本次辅助生殖助孕的高危因素。将有不良孕产史以及本次妊娠为辅助生殖助孕的发生率，分别以是否有不良孕产史、辅助生殖助孕为应变量(无=0，有=1)，以年龄因素为自变量26~30岁为1，31~35岁为2，35岁为3)，做Logistic回归分析。见表1、2。
2.23组瘢痕子宫再次妊娠时妊娠合并症情况
2.2.1妊娠合并症在3组的患病情况：妊娠期贫血病例例，心脏病合并妊娠病例16例，妊娠合并子宫肌瘤病例48例，糖尿病合并妊娠病例36例，甲状腺功能异常例[其中甲状腺功减退(甲低)92例、甲状腺功能亢进(甲亢)30例]，慢性高血压合并妊娠18例。见表3。
2.2.2年龄与妊娠合并症的相关分析：分别以是否有妊娠合并症为应变量(无=0，有=1)，进行Logistic回归分析。年龄做为高危因素，是妊娠合并轻度贫血、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并糖尿病及妊娠合并慢性高血压的高危因素；年龄不是妊娠合并心脏病及妊娠合并甲状腺功能异常的高危因素。见表4。
2.3.1妊娠期并发症在瘢痕子宫再次妊娠时的发生情况：其中妊娠期糖尿病病例例，子痫前期病例68例，前置胎盘病例34例，胎膜早破病例例，胎盘早剥病例11例，羊水过多病例48例，羊水过少病例例，产后出血病例52例。见表5。
2.3.2年龄与妊娠并发症的相关性分析：将表5中各种妊娠并发症作为应变量(无=0，有=1)，进行Logistic回归分析。结果提示瘢痕子宫再次妊娠时发生妊娠期糖尿病、羊水过多、子痫前期以及产后出血的情况中，年龄是的高危因素。而在胎膜早破、羊水过少、前置胎盘、胎盘早剥的发生情况中年龄并不是高危因素。见表6。
2.43组围生儿出生情况分析
本研究中足月小样儿46例，巨大儿86例，新生儿低体重儿18例、早产儿33例，死胎5例。新生儿呼吸窘迫综合征2例。得出数据分别以是否有各围生儿情况为应变量(无=0，有=1)，进行二元Logistic回归分析。结果显示：在瘢痕子宫再次妊娠中年龄是巨大儿、低体重儿及早产儿的高危因素。但是在足月小样儿及死胎并非高危因素。见表7、8。
03
讨论
Wei等曾经对我国13个省份共例样本进行妊娠期高危因素的分析，结果提示年龄≥35岁高龄孕产妇所占比例为10.02%(/)；同时有学者报道孕妇年龄在年龄30岁孕妇中，妊娠合并子宫肌瘤、妊娠期糖尿病等的发生率随年龄组增加；前置胎盘、多胎妊娠、产后出血，分娩巨大新生儿、低体质量儿、早产儿，在年龄≥35岁时发生率有明显增加；子痫前期年龄35岁发生率也是增加。本研究提示至年35岁女性妊娠率为27.58%，这些数据在某种程度上反映出自从我国全面“二孩”*策放开以来，高龄育龄女性有所增加，在瘢痕子宫再次妊娠至足月的孕妇中的比例近几年来已有明显增多的趋势，高龄女性妊娠时易发生高危妊娠会给社会带来的潜在压力已经显示出来。
本研究结果显示，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时妊娠期合并症的发生率会随年龄增加而明显增加，比如发生妊娠合并子宫肌瘤的发生率，同时妊娠前发生不良孕产史几率以及妊娠时需要辅助生殖技术助孕的机率均明显增加。女性罹患子宫肌瘤的发病率在35岁以后的发病率会随着年龄增长而增加明显，故女性在妊娠时随年龄增长发生子宫肌瘤风险也会增加。育龄女性经历子宫或者宫腔手术史的几率也会随着年龄增长，所以罹患生殖系统感染性疾病的几率均相对增多，使造成不良孕产史的发生几率也随之相应增加。剖宫产术后瘢痕子宫女性再次妊娠的高龄女性发生前置胎盘风险增加，与女性既往生育方式选择剖宫产终止妊娠密切相关。另外，随着年龄的增加，机体的各组织器官的功能会有所下降，同样女性骨盆、韧带功能也会有一定程度的退化，血管功能退化加重内皮损伤也会随年龄增长而加重，这些均可能导致产后出血发生率增加。
随年龄增加，胰岛功能也会随之下降，机体糖代谢的水平同样有所下降，使得妊娠糖尿病发病率随年龄增长也随之明显增加；年龄同时成为妊娠期糖尿病的高危因素。妊娠合并糖尿病可导致母亲妊娠期酮症酸中*、高血压等症。妊娠早期高血糖容易引起胎儿畸，流产，胎儿容易出现羊水过多及巨大儿或者羊水过少、胎儿生长受限；新生儿生后容易出现呼吸窘迫综合征等；妊娠期糖尿病的孕妇子代罹患糖尿病的风险也会明显增加。因此，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的高龄孕妇中发生妊娠期糖尿病的孕妇的年龄也会越大，从而对母婴健康影响也就会越大。
Gilbert等对40岁孕妇进行大样本对照研究，发现高龄初产妇慢性高血压发生率是适龄初产妇的5倍；妊娠期高血压疾病可导致妊娠期合并症及妊娠期并发症的发病率增加，同时胎儿不良结局如胎死宫内、胎儿生长受限、胎儿窘迫等风险也相应增加，通过统计分析结果提示，年龄做为高危因素在35岁的孕妇中其是发生子痫前期的高危因素。高龄的育龄女性妊娠时发生妊娠期高血压疾病的风险较适龄育龄女性有所增加，可能是由于全身微小血管痉挛及血管内皮病变从而引发了子痫前期。另外，子痫前期的发生与高龄女性在妊娠时的精神及心理因素有一定的相关性。同时由于二胎*策的放开，使得原本分娩年龄偏高的孕妇再次妊娠时年龄偏大，高龄育龄女性多数在妊娠前已患有基础疾病使得高龄育龄女性在妊娠期所患的并发症或者合并症等的发生率会明显增高，再次分娩同样会选择剖宫产终止妊娠。
从围生儿的情况来看，高龄女性由于妊娠期并发症及合并症的发生率增高，从而高龄孕妇在分娩早产新生儿、体重儿以及巨大新生儿的风险较对照组明显增高。由于高龄孕妇患有基础疾病、瘢痕子宫再次妊娠时发生前置胎盘以及子痫前期等可能会影响胎盘功能，而且提前终止妊娠的几率增加，这些因素使得高龄孕妇分娩早产儿以及低体重儿的机率增高。另一方面，高龄孕妇在受孕后由于其担心会流产而减少活动卧床休息，同时由于其经济条件好，妊娠后注重营养致营养物质摄入过多，加之由于胰岛功能下降导致胰岛素分泌不足所致的糖代谢异常，导致妊娠期糖尿病的患病率相应增高，导致巨大新生儿分娩的可能性增加。本研究结果提示将来我们的围生保健工作应该注意：年龄35岁的剖宫产术后瘢痕子宫的妊娠女性，应该加强产前检查及宣教，让其认识到产前检查以及孕期保健的重要性，配合定期产前检查及适当的饮食及运动管理，使孕期母儿安全，最终能母儿平安。
综上所述，我国高龄女性妊娠的人数较前几年激增，高龄孕产妇、尤其是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕期管理已成为产前保健工作的重要课题；另外，高龄孕妇的妊娠不良结局及剖宫产率增加，分娩过程中子宫破裂、产后出血、羊水栓塞及产后血栓风险也增加。产科医生应根据妊娠女性不同年龄，以及有无分娩史者一定要注意分娩方式有针对性地采取产前检查及孕期保健工作，产前进行产前检查，调整一般状况可妊娠时再妊娠，妊娠期积极治疗相关的合并症，预防并发症的发生，从而综合保障母儿健康。
稿件编辑：蔡玲
稿件审核：*秀媚