八字方针之分娩镇痛不全与中转剖宫产麻醉失败
预见
椎管内分娩镇痛的镇痛不全的定义视情况而异，简而言之，在产妇的要求下实施了椎管内分娩镇痛，产痛没有因此得到完全控制。除了常用的按疼痛程度的10（0-10共11级）分疼痛评分外，还有按产痛时间段划分：第一产程潜伏期，第一产程活跃期，第二产程，此划分与我们常常提到的“全程镇痛”密切相关；按椎管内分娩镇痛起始后产痛是否缓解与复发分：原发性（实施镇痛后产痛并没有缓解），继发性（完全镇痛后再出现的镇痛不全和/或产痛复燃出现爆发痛；按镇痛不全区域分：单侧，双侧，斑片状，骶部阻滞不全（sacralsparing）；按镇痛不全的处理方式分：需要追加药物（次数），需要重新置管；按能否胜任剖宫产手术麻醉分：除常规剂量外需要辅助追加静脉或/和硬膜外药物的，不能胜任手术麻醉需要重新选择其他麻醉手段的[1,2]。
从近2万例回顾性研究数据看到，在硬膜外分娩镇痛阴道分娩转为剖宫产的产妇中，7.1%不能满足手术麻醉的要求，其中的4.3%需要转为对母婴危害比较大的全麻[3]。镇痛效果不佳发生在12%产妇中，其中5.2%首次置管就没有成功（原发性），6.8%后来发现了镇痛不全（继发性），5.6%重新置了管，最终98.8%能够达到无痛分娩[1]。因为定义不一样，也有报道镇痛不全率为15.4%的[4]。湖北省妇幼年报告的硬膜外镇痛转为全麻剖宫产率为3.5%[5]。
分娩镇痛不仅可以减少因为惧怕或难忍产痛而要求的剖宫产，减少近期及远期剖宫产手术造成的母婴危害[文荟谭┃剖宫产出生与成年后女性罹患肥胖和II型糖尿病的相关性]，而且有效镇痛也是硬膜外导管功能良好的“监测器”。分娩镇痛产妇中转剖宫产时通过已经放置的硬膜外导管给药，在紧急剖宫产时尤其受益。美国妇产科医师学会和美国麻醉科医师学会，都在各自的临床指南中强调对中转手术分娩的高危产妇（如瘢痕子宫阴道试产、多胎、病理性肥胖、子痫前期、妊娠性糖尿病、困难气道等）实施超前镇痛[指南针┃QA-ACOG：产科麻醉与镇痛~更新版(下)][6]，其保驾护航作用不言而喻。如果镇痛效果模棱两可，在需要通过硬膜外实施紧急剖宫产麻醉时，则会使高位脊髓阻滞、或因硬膜外导管无效而采用对母婴均造成更多并发症的全麻的风险增加[7]。事实上，年英国产房的调查中发现了43起在即刻/紧急剖宫产时由硬膜外分娩镇痛转麻醉的意外，包括8例麻醉阻滞不全，14例不需要插管的高位脊髓阻滞，12例需要气管插管的高位脊髓阻滞，6例可能血管内置管，2例癫痫，1例心脏骤停[8]。
文荟谭│剖宫产出生与成年后女性罹患肥胖和II型糖尿病的相关性
点击题目，即可查阅全文
指南针│QA-ACOG：产科麻醉与镇痛~更新版(下)
点击题目，即可查阅全文
临床实践中对那些不能最后达到手术麻醉要求的硬膜外置管进行了广泛的研究。综合各项研究认为，在中转手术时麻醉效果不佳，可能与以下因素相关：年轻产妇、个子高于cm、妊娠末体重指数大、多于2次人工加药、剖宫产前2小时内人工加药、硬膜外置管多于12小时、胎儿月份大、非产科麻醉医师管理、即刻/紧急剖宫产、单纯硬膜外置管（非腰硬联合，只见到一篇回顾性文献）[9,10]。此外，为避免或减少产妇对药物有效性随时间推移而降低的问题，硬膜外分娩镇痛采用的都是中长效局麻药。在跑管后，镇痛也因此还能持续满意一段时间。这一“空窗期”给人以导管依旧在位、正常镇痛的假象，这可能是一部分造成硬膜外不能胜任即刻剖宫产手术麻醉的原因。
使用利多卡因加芬太尼混合制剂，相对于单用利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因，可减少硬膜外剖宫产麻醉的失败率[11]。
“全程镇痛”的重要一环为持续第二产程分娩镇痛。研究发现在采用新产程定义后，第二产程镇痛减少了新生儿入住监护病房率、气管插管率、抗生素使用率、甚至7天住院死亡率[12]。
镇痛不全也关系产妇的体验感和满意度。没有及时处理的镇痛不全会让产妇分娩镇痛的期望破灭，最后心灰意冷，可能增加出现产后抑郁症的机会[3]。甚至有愤怒的产妇可能会通过法律诉讼，或者“私了”导致医闹医暴，我们医护人员便成为第二受害者。根据国外资料，产妇镇痛不全比普通人群手术后镇痛不全的法律诉讼率高5倍半[13,14]。剖宫产麻醉不全也有类似的情况[文荟谭┃从法律中学习：回顾过去21年对剖宫产术中疼痛的诉讼][15]。
文荟谭│从法律中学习：回顾过去21年对剖宫产术中疼痛的诉讼
点击题目，即可查阅全文
在椎管内分娩镇痛的历史上，即使在西方的今天，镇痛不全一直是一个比较棘手的实际问题，如不加以重视、及时解决，对医患双方都是有害无益的[再回首┃打了无痛怎么还会痛？]。从这些情形看，任何因医源性原因不能获得有效分娩镇痛的，广义来说，都应该属于这一范畴。
再回首｜打了无痛怎么还会痛？
点击题目，即可查阅全文
解决问题首先需要了解镇痛不全的常见原因。在刚刚开始普及分娩镇痛的今天，归纳起来大致有以下几种情况：
1)理念到位：镇痛时机曾是1/4世纪前西方围产界的一个热门话题，当初担心早期镇痛延长产程、增加剖宫产率的顾虑最后在大量的一级证据中得以解除，给这个话题画上了句号[致产房┃3个抗日战争都快打完了，3厘米纠结还没完没了！]；类似的情况也出现终止镇痛时机上。因对第二产程产妇力不从心的顾虑，一进第二产程即停用原本有效的镇痛[致产房┃做老二，学做“第二产程镇痛”私房菜]；还有因为缺乏对无痛分娩产妇的管理经验和认识，保留着“不痛怎么生孩子”或“镇痛不全可以减少低血压发生”的固有思维等等。这些普遍存在的情形并不像这项技术开展初期，很多疑虑顾虑都已经有一级的研究证据。也就是说，问题不在于理念本身，而在于理念的到位。
致产房│3个抗日战争都快打完了，3厘米纠结还没完没了！
点击题目，即可查阅全文
致产房│做老二，学做“第二产程镇痛”私房菜
点击题目，即可查阅全文
2)设施到位：尽管产房设置正在悄然改变，但绝大多数还实施着三段式换床分娩的传统流程：病房待产/临产-产房待产-分娩室分娩。医院都有各自的规定，这让分娩早期镇痛受到限制的不只是时机的问题，而是时间与空间的双重问题。
3)人员到位：在麻醉科医师的24小时进驻产房全天候机制尚未普及情况下，轮值产房的麻醉科医师着重于硬膜外导管的放置，轻视了硬膜外镇痛的持续管理，使镇痛不全状况难以改善。有别于手术室椎管内麻醉，产房分娩镇痛管理存在很多从来没有意识到的挑战：清醒的产妇，可动可翻身，疼痛程度不一，带管长达几小时到几十个小时不等；麻醉科医师一人对多产妇，多班次交接，母婴双重管理；产科相关的宫缩素增强宫缩、异常胎位、产程变化、妊娠并发症、膀胱充盈、宫缩过强等因素。麻醉科医师质量和产科需求不对称已经成为发展的瓶颈。
4)药物到位：不同于手术室里用高浓度手术剂量的局麻药，抗衡最强烈的手术刺激，产房中取而代之的是，要应对动态变化着的产程，疼痛程度不一，胎儿大小产道宽窄匹配度不一，胎位不一，用不用缩宫素都会直接间接影响产痛；容量问题也是产科面临的一大问题，产程不一产痛产生的机理不一，输入脊髓的路径不一，尤其是历史上从双管变成单管的转变，对容量要求更高[16]；加用辅助药物一直是减少局麻药浓度、减少骨骼肌阻滞的有效方法，小剂量中短效的芬太尼是最为广泛的添加剂。肾上腺素、可乐定等也趋于成为渐渐被接受的二线添加药物，用于硬膜外工作正常而需要增加效果的特殊患者。其他一些药物还有待更多的证据[17]。
图1.各局麻药辅剂的作用机理示意图[17]
注：Buprenorphine丁丙诺啡，Clonidine可乐定，Cyclic-nucleotidegatedionchannel环核苷酸门控离子通道，Desmethasone地塞米松，Dexmedetomidine右美托咪定，Epinephrine肾上腺素，Extrocellular细胞外，Gluscocorticoidreceptor类糖皮质激素受体，InhibitoryK?channel抑制性K?通道，Intracellular细胞内，MOPopioidreceptor(μ-opioidreceptor，MOP)μ-阿片受体，Vasoconstriction血管收缩，Voltage-gatedsodiumchannel电压门控钠离子通道
5)管理到位：分娩镇痛开始后，与镇痛阶段相关的许多环节都会导致阻滞不全，包括：硬膜外置管；导管固定、折压、移位、脱离；接口脱节、阻压；药泵故障等。须对相关问题制定一系列针对性管理措施。对于单侧/斑片/骶端阻滞不全的排解及其相应的药物容量浓度调整或/和重新置管应设立临床规范[18]。
预防
充分意识到椎管内分娩镇痛能让98.8%达到的无痛分娩水平。它并不是放入硬膜外导管就能达到无痛分娩的开关式临床介入，很多因素将影响其镇痛效果。从上述所列出的5项到位情形看，管理和理念最为重要。在加以重视、鼓励医护人员积极性的前提下，需要加强对产房多学科医护人员系统的教育培训和知识更新，不留短板。预防解决方法根据情况分即刻、短期、远期逐步实施落实[再回首｜打了无痛怎么还会痛？]。
再回首｜打了无痛怎么还会痛？
点击题目，即可查阅全文
即刻可以解决的问题：
1,改进置管技术：
高危产妇采用双确减少硬膜外导管重新置管率，即传统阻力消失法(lossofresistance)+硬膜穿刺（腰硬联合或硬膜穿刺后硬膜外）[2,19]。
特殊患者使用床旁超声波辅助技术[20]。
2,增加产妇与助产士/产房护士、麻醉科医师交流：
详细告知镇痛泵工作原理，告知产妇在疼痛评分达到1或2分时，果断及时通过自控硬膜外泵自我加药，将疼痛评分控制在3分以下。
在几次自控加药后不能达到预期镇痛要求的，通过助产士/产房护士及时联系麻醉科医师排解问题。
3,麻醉科制定出统一的排解镇痛不全临床规范，充分了解分娩镇痛的共性和个性问题，需要及时系统化管理[18]。
4,麻醉科需要制定切实可行的规章制度：
定时（2或3小时）查房制度，改善交流环境，及时发现问题。
采用类似西北大学芬堡医医院产房的规定，产妇要求分娩镇痛30分钟后尚未获得镇痛者，具有可越级上报的机制。
镇痛不满意不离开产妇，以便解决原发性镇痛不全的问题。
短期内可以解决的问题：
1,麻醉科医师一周24小时产房专人进驻，提高业务水平和临床经验，并加快取得前沿的理念，尤其是具有一级证据的理念。这将进一步保障麻醉科医师定时查房、随叫随到，并作为团队的一员参与各项产房紧急临床问题。
2,脉冲泵已经被证实对减少镇痛不全的作用，在有可能的情况下，应该使用这类病人自控硬膜外泵[文荟谭┃硬膜外分娩镇痛脉冲泵间歇性推注给药的有效性和安全性比较：系统评价和荟萃分析]。
文荟谭｜硬膜外分娩镇痛脉冲泵间歇性推注给药的有效性和安全性比较：系统评价和荟萃分析
点击题目，即可查阅全文
3,助产士/产房护士人员也需要增加人员，并增加知识、积累经验。
中长期需要解决的问题：
1,产房构造的更新，将临产-待产-分娩三环节都在单间产房完成，解决因为时空问题所致的不能满足产妇产程早期的分娩镇痛。
预警
出现疼痛复燃、或爆发痛，疼痛评分≥3分，病人自控硬膜外加药无效是最好的预警信号。
排除其他原因导致的疼痛：如膀胱膨胀、宫缩过强、枕后位、子宫破裂。
排除机械因素：导管打折、受压、移位、脱出，接口故障，泵故障。
检测镇痛平面（冷-冰块、刺-牙签、触-棉签、夹-血管钳）：左右侧、上下界线、斑片状镇痛缺失，从而断定单侧、区块、双侧、覆盖面问题的镇痛不全情形。现在认为触觉（有或无）和夹的客观性高，重复性好。
对于镇痛不全的处理，各家各自都有一整套方案或规范，这里重点介绍美国西北大学芬堡医医院产房使用的方法[18]。
这里需要多学科团队协作，根据临床情况的判断，调整药物容量和浓度：原则是容量优先，浓度其次，调整泵或辅剂（阿片类）：
一.没有平面：产妇的感觉平面不清楚，疼痛评分没有下降，考虑并非硬膜外置管，或导管移位，追加3%2-氯普鲁卡因或1%利多卡因8-10mL，若5～10分钟不起效则重新置管；
二.镇痛不全处理手段：
a.硬膜外管外拔1cm
b.手工追加
i.0.%布比卡因10-12mL（A1）
ii.0.25%布比卡因10-12mL（B1）
iii.辅剂：芬太尼50-μg或可乐定μg（C1）[21]
c.调整泵：
i.增加脉冲量3-4mL/h（A2）
ii.更换配方：0.1%布比卡因+2μg/mL芬太尼（B2）
d.重新置管
三.第一产程镇痛不全：
a.双侧感觉平面低于胸10
i.手工追加0.%布比卡因10-12mL（A1）
ii.调整泵：增加脉冲量3-4mL/h（A2）
b.双侧感觉平面达胸10镇痛不全，或双侧感觉平面低于胸10，经A1+A2处理后，平面至胸10，但仍镇痛不全
i.追加0.25%布比卡因10mL（B1）
ii.更换配方：0.1%布比卡因+2μg/mL芬太尼（B2）
iii.加芬太尼50-μg或可乐定μg（C1）
c.斑片状“镇痛不全”
i.卧于痛侧位（用非脉冲式镇痛泵的情况）
ii.手工追加0.%布比卡因10-12mL（A1）
iii.调整泵：增加脉冲量3-4mL/h（A2）
d.“腰背痛”（有人认为和枕后位或宫口近开全有关，但没有确凿证据）
i.追加芬太尼50μg(1mL)
ii.手工追加0.%布比卡因10-12mL（A1）
iii.更换配方：0.1%布比卡因+2μg/mL芬太尼（B2）
四.第二产程镇痛不全
i.产妇(半)坐位
ii.追加0.%布比卡因10-12mL（A1）A1法无效者：半剂量B1（0.25%布比卡因5mL）+A2（增加脉冲量3-4mL/h）
iii.情况允许时，由高年资产科医生确定是否继续密切观察
目前有厂家生产了加有疼痛评分和记录患者自控给药次数的镇痛泵控制中心系统。尽管使用这类中央控制镇痛泵系统的临床实际作用或效果有待数据的证实，但这种平台或许能促进医患交流，有助于早期发现镇痛不全的产妇，并且根据病人自控硬膜外加药次数提供预警。
研究发现，随着加药累计次数的增加，中转剖宫产和瘢痕子宫破裂的几率随之增长，人工加药累计次数≥4次者更需密切注意：
非瘢痕子宫阴道试产者预示着中转剖宫产风险明显增加[22]。
瘢痕子宫阴道试产者的子宫破裂预警[23]。
一旦出现这类情况，分娩镇痛不全需要尽快排解，以防不测。
应急
效果确切且能快速中转剖宫产麻醉是超前镇痛的要旨，而全程无痛的分娩镇痛则为确切快速中转剖宫产麻醉提供了坚实的保障，尤其是当面对人命关天的产科急症，如三级胎心变化、子宫破裂、妊娠类过敏综合征（羊水栓塞），严重胎盘早剥、脐带脱垂等时，即刻剖宫产分秒必争。
剖宫产根据缓急程度，分4种：即刻剖宫产（Statcesarean，I级），紧急剖宫产（Emergentcesarean，II级），急诊剖宫产（Urgentcesarean，III级），择期剖宫产（Electivecesarean，IV级）。Vaida等将前三级涉及分娩镇痛过程中转剖宫产的情形归纳成三种不同路径图：
图2.分娩镇痛产妇中转剖宫产时的麻醉路径图[24]
在熟悉路径的基础上，药物选择至关重要。上述英国调查报告的43起意外中，因血管内置管所致的2例癫痫和1例心脏骤停，或许可以通过使用不同的局麻药而避免发生[8,11]。确实，相对于北欧和英伦三岛的用药多样化[8,25]，美国采用的往往是对心脏*性较小的利多卡因和氯普鲁卡因[文荟谭┃氯普鲁卡因与利多卡因复合肾上腺素、碳酸氢钠及芬太尼用于中转择期剖宫产硬膜外麻醉的比较：一项随机，三盲，非劣效性研究]，严重并发症中没有出现局麻药全身中*和癫痫的发生[26]。常用的两类药物为[27,28]：
利多卡因（4药）混合剂：2%利多卡因20mL+0.1%肾上腺素0.15mL+8.4%碳酸氢钠2mL（中国可以采用5%，3mL）+μg芬太尼。
3%2-氯普鲁卡因20mL：虽然较前者起效时间慢93秒（有人建议使用碳酸氢钠加快起效速度），但因为不需要费时现配，减少了污染、药物剂量误差、错误用药的可能，而且一过性血管内*性可能造成的生命危险明显降低。
文荟谭｜氯普鲁卡因与利多卡因复合肾上腺素、碳酸氢钠及芬太尼用于中转择期剖宫产硬膜外麻醉的比较：一项随机，三盲，非劣效性研究
点击题目，即可查阅全文
要达到剖宫产所需平面，上述两种药物的起效时间并非即刻见效，为了争取时间，不管使用哪种，大多主张在推送至产房手术室离开产房或途中开始用药。当然，如果情况不是十分紧急，尤其是没有产房手术室设置，从产房至中心手术室较远，需要权衡利弊，考量是否值得在没有监护器情况下于运送途中给药。从丹麦、挪威、瑞典三国年的调查数据显示，90%医院产房转运手术室时间少于5分钟，33%在产房开始硬膜外推注局麻药，80%医院的住院医师被告知使用这一方法启动即刻剖宫产[8]。而英国年个医院反馈的调查数据显示，其中的家（68％）在产房推注完全部的局麻药，12.5％（25家）则在产房开始推注到产房手术室完成全部剂量。他们将产妇转移到产房手术室的时间为1分钟，转运途中多数不用监护器（71％，/）[8]。这种情况类似美国麻省总院和西北大学芬堡医医院产房的做法，即离开产房前给药，离开前测量一次血压，到达手术室后第一件事就是马上再测血压，最大限度地保证血液动力学的稳定。
各医院应根据自己的实际情况，权衡利弊，制定出相应的、切实可行的、不留死角的即刻/紧急剖宫产麻醉应急预案。
参考资料
1
PanPH,BogardTD,OwenMD.Incidenceandcharacteristicsoffailuresinobstetricneuraxialanalgesiaandanesthesia:aretrospectiveanalysisof19,deliveries.Internationaljournalofobstetricanesthesia.;13:-.
2
ChauA,BibboC,HuangCC,EltermanKG,CappielloEC,RobinsonJN,TsenLC.Duralpunctureepiduraltechniqueimproveslaboranalgesiaqualitywithfewersideeffects