经典的肺栓塞“三联症”为呼吸困难、胸痛和咯血，但是临床上只有不到30%患者出现。肺栓塞临床表现多无明显特异性，极易漏诊。近期临床工作中遇到1例以头晕、头痛，双下肢水肿，低蛋白（ALB30.1g/L）、贫血（HGB94g/L）为主要表现的肺栓塞，患者临床表现极其隐蔽。现将该病例报告分析如下。
患者男性，77岁。
主诉：头晕、头痛1天。
体格检查：T:36.4℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志清，查体合作。皮肤未见苍白、*染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜无充血，巩膜无*染，唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
既往史：有“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛窦性心律心功能2级，高血压病2级很高危，腰椎间盘突出症”病史，平素规律服用抗血小板药及降压药。曾因低蛋白、双下肢水肿间断服用利尿剂。无嗜烟酒，无传染病及*物接触史。
年7月曾因“心悸、胸闷”行冠状动脉造影检查，术中见左前降支中段弥漫性狭窄60-70％。
年9月因“发热7小时”住院，血常规：WBC5.5×/L，NEUTR0.，RBC4.46×/L，HGBg/L，PLT×/L；肝功：ALT41IU/L，AST23IU/L，ALB31.7g/L，GLB18.6g/L；CRP0.79mg/L。心电图：窦性心律，异常Q波（V1），一度房室传导阻滞。心脏彩超：左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。胸部CT：1.双肺散在支气管轻度扩张，扩张支气管周围显示清晰，请结合临床。2.右肺上叶后段胸膜下小磨玻璃结节，建议复查。3.右肺上叶尖段钙化灶；左肺上叶尖后段斜裂旁肺气囊。4.双肺各叶肺野外带散在慢性炎症，左肺下叶较明显。5.双侧背侧肋胸膜及左侧叶间胸膜少许增厚。6.胸椎退行性变。B超：肝内回声增粗，肝右叶小囊肿，前列腺增大伴钙化。
年12月因“头晕1周”住院，心电图：窦性心律，正常心电图。胸部正侧位X片：双下肺少许慢性炎症，主动脉硬化。头部CTA+颈部CTA：1.脑动脉、颈动脉、椎动脉硬化：（1）双侧颈总动脉壶腹部-颈内动脉起始部混合斑，管腔轻微狭窄约10%-15%，（2）双侧颈内动脉C5段少许钙化斑，管腔轻微狭窄约10%-15%，（3）右侧椎动脉纤细，V4段狭窄约40%-50%，左侧椎动脉V4段少许钙化斑，管腔未见明显狭窄。2.右颈总动脉直接开口于主动脉弓，右侧迷走锁骨下动脉，直接开口于左锁骨下主动脉后方，走行于食管后方。3.主动脉硬化。4.双侧额叶深部白质区缺血灶；脑萎缩，侧脑室旁脑白质脱髓鞘变性，建议MR进一步检查。5.副鼻窦炎症。6.颈椎退行性骨关节病，前后纵韧带、项韧带局部骨化，建议颈椎MR进一步检查。头部MRI：双侧额顶叶白质区散在缺血灶，轻度脑萎缩。
初步印象
患者77岁老年男性患者，多次住院检查治疗。有冠心病、高血压病基础疾病，睡眠质量差，出现脑动脉硬化、慢性脑供血不足……间断出现头晕、头疼似乎是常见临床现象，老年人心肺功能不全，双下肢水肿就更为常见了。对于疾病的诊断，患者“头晕、头痛”似乎找不到明显的线索，而双下肢水肿似乎更有价值。
就病因与临床表现，水肿的原因[1]：
1.全身性水肿
常见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性，其他如粘液性水肿、药物性水肿、特发性水肿、经前期紧张综合征（女性）、妊娠中*症、硬皮病、间脑综合征、血管神经性水肿及老年性水肿等；
2.局部性水肿
常见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。
初步分析
结合患者既往病史，该患者双下肢轻度凹陷性水肿，心源性可能性最大，肝源性、营养不良性其次，血栓性最小；若单侧下肢水肿，则血栓性最大，毕竟同时两下肢同时血栓导致回流不畅的可能性非常小。
常规检查一下再说吧。
相关检查如下：
血常规：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
白细胞（WBC）
6.3
10E9/L
4.0-10.0
中性粒细胞比例（NEUTR）
0.
0.46-0.
淋巴细胞比例（LYMPHR）
0.
0.-0.
L
单核细胞比例（MONOR）
0.
0.-0.
嗜酸性粒细胞比例（EOR）
0.
0.-0.
嗜碱性粒细胞比例（BASOR）
0.
0.-0.
红细胞（RBC）
4.09
10E12/L
4.0-5.5
血红蛋白（HGB）
94
g/L
-
L
血小板（PLT）
10E9/L
-
H
红细胞压积（HCT）
0.
L/L
0.-0.
L
红细胞平均体积（MCV）
73.3
fl
80-99
L
红细胞平均血红蛋白（MCH）
22.8
pg
27-31
L
平均血红蛋白浓度（MCHC）
g/L
-
L
单核细胞绝对值（MONO）
0.49
10E9/L
0.12-1.0
嗜碱性粒细胞对值（BASO）
0.03
10E9/L
0.00-1.0
淋巴细胞绝对值（LYM）
1.06
10E9/L
0.8-4.0
嗜酸性粒细胞绝对值（EOS）
0.12
10E9/L
0.02-0.50
嗜中性粒细胞绝对值（NEU）
4.63
10E9/L
1.6-8.3
平均血小板体积（MPV）
7.5
fl
6.0-13.5
血小板分布宽度（PDW）
15.2
fl
5-18
血小板压积（PCT）
0.25
%
0.11-0.28
红细胞分布宽度变异数（RDW-CV）
15.20
%
11.0-15.0
H
红细胞分布宽度标准数（RDW-SD）
40.00
fl
35.0-56.0
血细胞分析提示：小细胞低色素性贫血——缺铁性贫血？失血性贫血？溶血性贫血？——营养不良？溃疡出血？肿瘤出血？地贫？
大便常规：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
大便颜色（颜色）
*色
大便性状（性状）
软
红细胞（红细胞）
阴性
/HP
阴性
白细胞（白细胞）
阴性
/HP
阴性
脂肪球（脂肪球）
阴性
阴性
蛔虫卵（蛔虫卵）
阴性
钩虫卵（钩虫卵）
阴性
阴性
鞭虫卵（鞭虫卵）
阴性
肝吸虫（肝吸虫）
阴性
阴性
粘液（粘液）
阴性
阴性
大便潜血（潜血（OB)）
阴性
阴性
血液（血液）
阴性
阴性
阿米巴（阿米巴）
阴性
阴性
大便隐血试验阴性——消化性溃疡/消化道肿瘤出血可能性下降
尿常规：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
颜色（Color）
*色
透明度（tran）
清晰
比重（SG）
1.
1.-1.
酸碱度（pH）
6.
4.5-8.0
亚硝酸盐（NIT）
阴性(-)
阴性
蛋白质（PRO）
阴性(-)
阴性
葡萄糖（GLU）
阴性(-)
酮体（KET）
阴性(-)
阴性
尿胆原（URO）
阴性(-)
阴性
维生素C（Vc）
阴性(-)
阴性
胆红素（BIL）
阴性(-)
阴性
潜血（BLD）
阴性(-)
阴性
尿白细胞（LEU）
阴性(-)
镜检白细胞（WBC）
未见
cells/HP
0-5/HP
镜检红细胞（RBC）
未见
cells/HP
0-3/HP
尿蛋白阴性——肾性水肿可能性下降
肝功：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
13
IU/L
0-40
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
14
IU/L
0-42
谷丙/谷草（ALT/AST）
0.93
碱性磷酸酶（ALP）
53
IU/L
45-
总胆汁酸（TBA）
5.10
umol/L
0-9.67
谷丙/谷氨酰（AST/GGT）
0.88
γ-谷氨酰基转肽酶（GGT）
16
U/L
10-60
胆碱酯酶（CHE）
.00
U/L
4-
α－岩藻糖苷酶（AFU）
19.90
U/L
12-40
腺苷脱氨酶（ADA）
10
U/L
0-15
单胺氧化酶（MAO）
7.1
U/L
0-12
总胆红素（TBili）
11.2
umol/L
5.0-22.0
直接胆红素（DBili）
1.7
umol/L
0.0-5.0
间接胆红素（IBili）
9.5
umol/L
直胆/间胆（DB/IB）
0.18
总蛋白（TP）
51.2
g/L
55-85
L
白蛋白（ALB）
30.1
g/L
35-55
L
球蛋白（GLB）
21.1
g/L
20-30
白蛋白/球蛋白（A/G）
1.43
1.10-2.50
肝功能提示白蛋白明显偏低——肝源性？营养不良性？低蛋白水肿？
肾功能：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
尿素氮（BUN）
3.83
mmol/L
1.70-8.30
二氧化碳（CO2CP）
31.9
mmol/L
21.0-32.0
肌酐（CREA）
98
umol/L
44-
尿素氮/肌酐（BUN/CRE）
0.04
尿酸（UA）
umol/L
-
胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CYC）
0.85
mg/L
0.55-1.05
肾功能正常——结合前面尿常规正常——肾性水肿暂不考虑
离子：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
钾（K）
3.82
mmol/L
3.50-5.50
钠（Na）
mmol/L
.0-.0
氯（Cl）
.9
mmol/L
96.0-.0
钙（Ca）
2.04
mmol/L
2.20-2.70
L
磷（IPhos）
0.96
mmol/L
0.65-1.60
镁（Mg）
0.59
mmol/L
0.65-1.25
L
铁（Fe）
14.20
umol/L
10.6-28.3
铁离子正常——缺铁性贫血、营养不良性贫血、溶血性贫血可能性也几乎降到了零
血糖、血脂、心肌酶：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
葡萄糖（GLU）
4.78
mmol/L
3.90-6.20
总胆固醇（CHOL）
3.88
mmol/L
3.6-5.17
甘油三脂（TRIG）
0.89
mmol/L
0.57-1.70
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CH）
0.91
mmol/L
1.04-1.55
L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）
2.21
mmol/L
0.00-3.20
载脂蛋白AI（APOA1）
0.97
g/L
1.20-1.60
L
载脂蛋白B（APOB）
0.77
g/L
0.63-1.14
载脂蛋白A1/B（APOA1/B）
1.26
乳酸脱氢酶（LDH）
IU/L
-
肌酸激酶（CK）
48
U/L
24-
肌酸激酶同工酶（CK-MB）
8
U/L
0.0-25.0
a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）
U/L
72-
血糖、血脂、心肌酶均正常。
乙肝五项+三项抗体
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
乙肝表面抗原（HBsAg）
0.05
IU/ml
0.08
乙肝表面抗体（Anti-HBs）
11.98
mIU/ml
10.0
H
乙肝e抗原（HBeAg）
0.32
S/COI
1.0
乙肝e抗体（Anti-HBe）
0.65
S/COI
1.0
H
乙肝核心抗体（Anti-HBc）
0.01
S/COI
1.0
H
丙肝抗体（Anti-HCV）
0.09
S/COI
1.0
艾滋病抗体（化学发光法初筛）（HIV）
0.04
S/COI
1.0
梅*螺旋抗体（Anti-TP）
0.06
S/COI
1.0
乙肝、丙肝病*抗体检测无明显异常——不支持病*性肝炎所致低蛋白
凝血功能：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
凝血酶原标准化比值（PTINR）
0.93
INR
0.80-1.20
凝血酶原时间（PTSEC）
12.3
秒
11.0-15.0
血浆纤维蛋白原（FIB）
2.74
g/L
2.0-4.0
活化部分凝血活酶时间（APTTSEC）
42.6
秒
28.0-45.0
凝血酶时间（TTSEC）
15.8
秒
14.0-21.0
患者凝血功能正常——不支持肝硬化低蛋白，白细胞、血小板正常，更不支持肝硬化失代偿期
初步评估患者肝、肾功能都基本正常。
问题
1.患者贫血、低蛋白到底是什么原因呢？
老年男性患者，低蛋白、贫血，又意味着什么呢？
没有营养不良，没有肝硬化，没有肾功能不全，也没有腹部阳性症状及体征，更没有找到溃疡出血的依据！
2.难道是肿瘤？肿瘤恶性消耗？
老年男性最常见的消耗性恶性肿瘤又有哪些呢？肺癌？胃癌？肝癌？肠癌？食管癌？前列腺癌？淋巴瘤？
胸部CT不支持肺部肿瘤，患者既往从未做过胃肠镜检查，难道是消化系统肿瘤？可是患者大便常规正常，隐血试验阴性，再加上患者无腹部不适及阳性体征，不支持已经出现低蛋白、贫血，恶性消耗相对较严重的消化道肿瘤。
好在这次凝血功能检查加做了D-二聚体（D-DIC）。
D-二聚体：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
D-二聚体（D-DIC）
14.76
ug/ml
0.5
H
3.D-DIC异常升高——强烈提示血栓！——哪里的血栓？它又将会到哪里？
4.D-DIC异常升高就一定是单纯的血栓吗？会不会合并肿瘤，或者说是肿瘤引起的血栓？要不要抗凝？
再次回顾患者病史及相关辅助检查
77岁老年男性患者，有冠心病、高血压病基础疾病，间断出现头晕、头疼，多次住院检查治疗，检查发现双下肢水肿、低蛋白、贫血、D-DIC异常升高，首先考虑血栓！不难想到血液高凝状态血栓形成，凝血因子、血细胞被慢性消耗，出现低蛋白、贫血、双下肢水肿。而最常见的是下肢深静脉血栓，栓子脱落导致肺栓塞。
虽然患者长期服用阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，可这对血栓形成，尤其是静脉血栓似乎起不到什么作用。
问题与假设
1.如果是肺栓塞就要及时抗凝。
2.可患者胃肠镜检查没有完善，若是胃肠道肿瘤，抗凝后出血又会有新的麻烦。
3.若是“急性肺栓塞、深静脉血栓”，此时胃肠镜检查似乎又不太合时宜。
该如何选择？
一步一步来吧，先从血管彩超开始，等推测被证实了再说
双下肢静脉彩超：右侧股浅静脉远心端、腘静脉内血栓形成（不完全性栓塞）。
心脏彩超：左室舒张功减退。
颈部血管彩超：双侧颈动脉分叉部斑块，右侧椎动脉管径稍细。
心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。
结论一
下肢深静脉血栓诊断成立！
有无肺栓塞有待肺动脉CTA进一步证实！
下一步打算
既然肺动脉CTA是要注射造影剂的，胃肠镜检查可能会有较高风险，干脆连腹部一起增强扫描一下，接受一次造影剂完成胸、腹部的检查。
肺动脉CTA+全腹部CT：1.CTA示右上肺动脉主干、尖/前/后段分支、右中肺动脉内侧段分支、右下肺动脉背/内/前/外/后基底段分支、左上肺动脉下舌段、左下肺动脉前内/外/后基底段分支多发充盈缺损，考虑肺动脉栓塞。2.双肺下叶背侧肋胸膜下小范围炎症并部分肺组织实变。3.左侧叶间胸膜、双侧背侧肋胸膜。4.肝脏多发囊肿。5.前列腺轻度增生并实质少许钙化。6.主动脉硬化并附壁粥样硬化斑块形成。7.胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱CT检查未见明显异常。
结论二
“肺栓塞、深静脉血栓”，诊断明确！
下一步打算
1.腹部增强CT胃肠道未发现明显占位病变，结合患者表现，胃肠道肿瘤可能或者合并胃肠道肿瘤可能性较小。
2.右侧股浅静脉远心端、腘静脉内血栓形成（不完全性栓塞），栓子不是很大，权衡利弊，抗凝前下腔静脉未置入静脉滤网。
3.给予“那屈肝素钙注射液4iuHq12h”。
结果
抗凝8天后复查血常规（HGBg/L）、肝功（ALB37g/L）、凝血（D-DIC1.33ug/ml），双下肢水肿消退，也无头晕、头痛。
患者病情明显好转，带药出院。
血常规：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
白细胞（WBC）
7.3
10E9/L
4.0-10.0
中性粒细胞比例（NEUTR）
0.
0.46-0.
淋巴细胞比例（LYMPHR）
0.
0.-0.
单核细胞比例（MONOR）
0.
0.-0.
H
嗜酸性粒细胞比例（EOR）
0.
0.-0.
嗜碱性粒细胞比例（BASOR）
0.
0.-0.
红细胞（RBC）
4.39
10E12/L
4.0-5.5
血红蛋白（HGB）
g/L
-
L
血小板（PLT）
10E9/L
-
H
红细胞压积（HCT）
0.
L/L
0.-0.
L
红细胞平均体积（MCV）
74.7
fl
80-99
L
红细胞平均血红蛋白（MCH）
22.7
pg
27-31
L
平均血红蛋白浓度（MCHC）
g/L
-
L
单核细胞绝对值（MONO）
0.59
10E9/L
0.12-1.0
嗜碱性粒细胞对值（BASO）
0.03
10E9/L
0.00-1.0
淋巴细胞绝对值（LYM）
2.03
10E9/L
0.8-4.0
嗜酸性粒细胞绝对值（EOS）
0.36
10E9/L
0.02-0.50
嗜中性粒细胞绝对值（NEU）
4.33
10E9/L
1.6-8.3
平均血小板体积（MPV）
8.3
fl
6.0-13.5
血小板分布宽度（PDW）
15.6
fl
5-18
血小板压积（PCT）
0.32
%
0.11-0.28
H
红细胞分布宽度变异数（RDW-CV）
15.20
%
11.0-15.0
H
红细胞分布宽度标准数（RDW-SD）
40.60
fl
35.0-56.0
凝血：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
凝血酶原标准化比值（PTINR）
0.89
INR
0.80-1.20
凝血酶原时间（PTSEC）
11.9
秒
11.0-15.0
血浆纤维蛋白原（FIB）
2.88
g/L
2.0-4.0
活化部分凝血活酶时间（APTTSEC）
39.2
秒
28.0-45.0
凝血酶时间（TTSEC）
19.1
秒
14.0-21.0
D-二聚体（D-DIC）
1.33
ug/ml
0.5
H
肝功：
项目名称
结果
单位
参考范围
备注
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
52
IU/L
0-40
H
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
46
IU/L
0-42
H
谷丙/谷草（ALT/AST）
1.13
碱性磷酸酶（ALP）
53
IU/L
45-
总胆汁酸（TBA）
5.60
umol/L
0-9.67
γ-谷氨酰基转肽酶（GGT）
31
U/L
10-60
谷丙/谷氨酰（AST/GGT）
1.48
胆碱酯酶（CHE）
.00
U/L
4-
α－岩藻糖苷酶（AFU）
28.70
U/L
12-40
腺苷脱氨酶（ADA）
13
U/L
0-15
单胺氧化酶（MAO）
10.4
U/L
0-12
总胆红素（TBili）
8.7
umol/L
5.0-22.0
直接胆红素（DBili）
0.4
umol/L
0.0-5.0
间接胆红素（IBili）
8.3
umol/L
直胆/间胆（DB/IB）
0.05
总蛋白（TP）
61.3
g/L
55-85
白蛋白（ALB）
37.0
g/L
35-55
球蛋白（GLB）
24.3
g/L
20-30
白蛋白/球蛋白（A/G）
1.52
1.10-2.50
出院诊断
1.急性肺栓塞；2.下肢深静脉栓塞（右下肢)；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.高血压病1级（极高危）；5.腰椎间盘突出
出院医嘱
1.出院后服用利伐沙班20mgP.Oqd抗凝治疗。2.注意抗凝出血风险，如有牙龈出血、鼻出血、便血、尿血及皮肤黏膜出血，请及时就诊。3.定期复查凝、血肝功、血常规、大便常规等。
讨论