羊水栓塞致心脏骤停后VA-ECMO支持一例
翻译：陈明月，编辑：王玉康
摘要
羊水栓塞是一种罕见的致命性并发症，发病率为2-7/10万。我们在此报道一例急诊剖宫产术后羊水栓塞导致心脏骤停同时合并心源性休克和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病例。本文描述了静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)在羊水栓塞导致心脏骤停同时合并心力衰竭和ARDS病人早期管理中的适应证、疗效及成功经验。羊水栓塞后心脏骤停病人自主循环恢复后应尽早考虑VA-ECMO支持治疗。
前言
羊水栓塞是一种极其恐怖的产科并发症。至年期间，在法国，羊水栓塞在导致孕妇死亡的直接病因中排第三位，占孕妇所有死因的9.4%，占所有直接死因的20%。更重要的是，羊水栓塞后迅速发展至心脏骤停，与不良预后直接相关。针对羊水栓塞最重要的治疗是迅速行脏器支持治疗(心血管系统衰竭、呼吸功能不全、临床凝血病、昏迷和癫痫等)。我们在此报道一例VA-ECMO成功救治大量羊水栓塞合并心脏骤停的病人。
病例
孕妇，36岁，因“39+2周自然分娩”于11:30am来我院2B分娩病房；该孕妇的病情分级为美国麻醉医师协会(ASA)II级(BMI为22.2kg/m2合并无症状性镰状细胞性贫血、盆腔子宫内膜异位症和多发子宫肌瘤)，入院时为正常妊娠状态；我院2B分娩病房可为孕满32周且体重g的胎儿提供重症监护(见图)。胎位为臀位，产科医生决定先经阴道试产(基础值：Hb为11.7g/dL，PLT为*10^9/L)。
宫口扩张3cm时顺利行硬膜外镇痛(12:00am，硬膜外镇痛后BP为/50mmHg，HR为80次/分)。
阴道试产时估计出血量为mL。产科医生怀疑存在蜕膜边缘血肿，遂行急诊剖宫产术(LUCAS橙色等级：短期内存在母体生命及胎儿预后不良的威胁)。硬膜外麻醉(分次注射加有肾上腺素的2%利多卡因共15mL)后立即中转剖宫产术；于08:37pm顺利剖产一女婴，产后1、3和5分钟Apgar评分分别为8分、10分和10分。为预防产后宫缩乏力，术后立即予以静脉注射卡贝缩宫素mg。
08:45pm病人出现产后出血，考虑为多因素造成：多发子宫肌瘤及蜕膜边缘血肿均加重了宫缩乏力，术中估计出血mL(目前累计出血量mL，Hb为9.3g/dL)。
08:45pm给予病人硫前列酮(第1小时μg，其后5小时内μg)，并建立了第2条静脉通路。病人出现低血压，予以血管活性药物(麻*碱24mg，去甲肾上腺素μg)治疗，并输注悬浮红细胞3U和新鲜冷冻血浆mL，此外还给予了病人予氨甲环酸(2g)、纤维蛋白原(3g)和晶体液mL。
但病人仍存在血流动力不稳定(BP为60/30mmHg，HR为次/分)。09:10pm化验提示为凝血病：Hb为8.6g/dl，Plt为80*10^9/L，PTA为86%，FIB为2.55g/L。09:12pm手术团队决定对子宫下段进行局部止血术。
由于病人存在持续血流动力学不稳定及神经系统恶化(GCS为13分)，09:30pm予行全身麻醉，诱导采用依托咪酯(38mg)、舒芬太尼(5μg)和琥珀胆碱(mg)，并行气管插管(Cormack分级为1级)，双肺呼吸音清。截止到10:00pm病人的总失血量为1mL，此时手术团队决定行子宫血管结扎术。
截止到10:24pm，在手术过程中病人连续出现3次心脏停博，但未见明显酸碱及电解质异常。此时立即予以心肺复苏、肾上腺素分次静脉注射(1mg，q3min，共8mg)；心肺复苏时0分钟为无血流，23分钟为低血流；第1次心脏骤停持续7分钟，第2次为13分钟，第3次为3分钟。自主循环恢复后可见病人有明显自主活动。但病人仍为活动性出血(总失血量为mL；血红蛋白为9.2g/dL)。为进一步止血，予以行全子宫、输卵管及卵巢切除术+腹腔内填塞术，并再次输注悬浮红细胞4U、新鲜冷冻血浆mL、纤维蛋白原1.5g及晶体液mL。截止11:00pm估计总失血达3mL。
上述止血术后病人的血流动力学仍不稳定，经胸超声心动图提示心肌顿抑(左室射血分数为25%，全心收缩功能减退，肺动脉压为35-40mmHg，主动脉瓣下速度-时间积分VTI为7cm)。由于心脏骤停再发风险高(上述心超改变及可能的电解质紊乱如高钾血症等)且预期神经预后良好(年轻、心脏骤停后立即处理且复苏期间有明显自主活动)，于11:30pm为病人行外周桡动脉置管(用于有创血压监测)及股-股VA-ECMO置管(11:30pm距自主循环恢复35分钟、距第1次心脏骤停66分钟、距分娩结束约3小时)。
ECMO上机后病人的血流动力学稳定，ECMO血流量为2L/分，转速为转/分，气流量为4.5L/分，给氧浓度为%。ECMO上机同步予以肾上腺素0.71μg/kg/h持续静脉泵入。ECMO成功运行后16min查化验动脉血乳酸为17mmol/L，PH为7.22；PaCO2为35mmHg；PaO2为mmHg，Hb为6.5g/dL，PLT为48*10^9/L，PTA为66%，FIB为1.18g/L。
随后病人被转至ICU进一步诊治。次日01:00am复查化验Hb为9.9g/dL，PLT为63*10^9/L，PTA为75%，FIB为1.74g/L，特异性变应原(免疫球蛋白E、琥珀酰胆碱、吗啡、抗生素、组胺和类胰蛋白酶等)均为阴性，这排除了过敏性休克。入院当天血浆胰岛素样生长因子结合蛋白1为阳性(敏感性92%，特异性97.8%)。此时考虑病人的严重产后出血及心脏骤停系羊水栓塞所致。
入院第1天病人出现严重成人呼吸窘迫综合征(ARDS)合并心源性休克(心脏骤停后心肌顿抑，估计左心室射血分数为25%)，予以抗凝治疗(管路内及心腔内血栓形成风险为高危)，抗凝前Hb为11.7g/dL，PLT为98*10^9/L，PTA为71%。
第2天予以取出腹腔内填塞，无新发并发症，不需继续输血。随着左心室射血分数的逐渐改善，血流动力学逐渐稳定。第3天给予停用血管活性药物(去甲肾上腺素)，第5天低氧血症得以改善，ECMO顺利撤机并拔除ECMO置管(无脓*症或置管部位相关的外科并发症出现)。
第10天病人被转至产科普通病房，第15天诊断为双侧肺栓塞(胸痛和心电图改变)，低分子肝素联合维生素K拮抗剂治疗效果良好。第17天经胸超声心动图提示心功能恢复正常，左室射血分数为65%，无节段性运动异常，无右心室功能障碍，无肺动脉高压。
分娩后两个月复查母亲和孩子均健康。经胸超声心动图显示左室射血分数稳定于65%，无肺动脉高压(肺动脉压为23mmHg)，无节段性运动异常。
讨论
已知羊水栓塞的危险因素包括产妇高龄(35岁)、引产、剖宫产、前置胎盘和胎盘植入等，但证据有限。此外已观察到其他可能的危险因素包括宫颈撕裂、子宫破裂、子痫、羊水过多或多胎等。最近有研究提出，应用缩宫素也可能为羊水栓塞的危险因素。该病人存在两种危险因素：年龄和剖宫产。
极少有文献报道羊水栓塞后心脏骤停应用ECMO治疗的病例。有几个报道提到羊水栓塞后的心源性休克(包括急性肺动脉高压、右心室衰竭和左心室衰竭等)与ARDS相关。我们认为VA-ECMO是治疗羊水栓塞后心脏骤停的有效方法。羊水栓塞后ARDS的高发是早期考虑ECMO的另一种指征。
结论
据我们的经验，羊水栓塞后心脏骤停的病人在行心肺复苏后，应尽早考虑ECMO支持治疗。心脏骤停后心肌顿抑、羊水栓塞后心力衰竭以及呼吸衰竭(如ARDS)等主要并发症的出现均支持ECMO治疗。
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