产后出血（PostpartumHemorrhage）
ASA知识更新（一）
编者按：年10月29日，*的十八届五次全会发表公报指出：中国将全面实施一对夫妇可生育两个孩子*策。在这一*策指引下，未来将会有大批高龄妇女、曾接受过剖宫产的妇女、曾多次接受人工流产的妇女再次生育，这将给我国产科医生、麻醉科医生的工作带来极大的挑战。挑战之一就是这类妇女发生“产后出血”的几率将大大增加，而产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化，因出血而转入产科ICU的产妇占到总转入人数的近一半，因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%，因此这一情况需要引起我们麻醉医生的高度重视。这里，我们将美国ASA年会上“美国产妇安全联盟”关于“产后出血”的建议进行汇总，提供给大家一起学习参考。
定义
产后出血通常指阴道分娩估算出血量（estimatedbloodloss，EBL）≥ml和剖宫产EBL≥ml的情况。如果使用了一线宫缩药物并进行了子宫按摩后出血量仍超过ml且不停止，这种情况带来的不良后果将会使风险不断累积，特别是合并出现有血容量减少的症状或体征时。美国产妇安全联盟（NationalPartnershipforMaternalSafety）最近明确了作为转入ICU或输注4U及以上血液制品的“产妇严重病情”的指标，并且建议具有这些指标的产妇要接受多学科回顾评估，以实现改善系统功能、提高救治成功机率的目标。
这里“大量输血”的定义为：住院期间分娩时输注＞10U血制品或输注红细胞＞3U/小时。
病因学
原发性产后出血在分娩24小时内发生，原因为子宫收缩乏力、胎盘残留、产道创伤、胎盘植入/粘连/穿通、子宫脱出以及凝血障碍等。凝血障碍可能是遗传性的，也可能是妊娠期一系列病变所致，其中羊水栓塞引起的最为严重。
继发性产后出血相对罕见，发生在分娩后24小时，原因是胎盘剥离面复旧不全、孕产物残留、感染或遗传性凝血功能障碍等。
流行病学
产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化，而且这种情况还在不断增加中。大约有3%的妇女接受过不同的血液制品。因出血而转入产科ICU的产妇占到总转入人数的近一半，因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%10。
80%产后出血的病例存在宫缩乏力。导致宫缩乏力增加的人口社会因素包括：1）肥胖人口的普遍增加、多次妊娠和高龄产妇；2）引产术的增多；3）剖宫产的增多（从年的21%上升至年的32.7%）。围产期三分之一的子宫切除是由不可缓解的宫缩乏力导致的。子宫胎盘的炎症（例如绒毛膜羊膜炎、血管炎、脐带炎、子宫内膜炎、宫颈炎等）是宫缩乏力的主要原因，其达到严重程度时需要进行围产期子宫切除。
不论是否存在前置胎盘，胎盘植入都是需要大量输血的主要原因。约有近一半围产期子宫切除是由胎盘植入引起。由于有剖宫产史的孕妇大量增加，这一比率还在不断增长。
在美国历史上，出血曾是导致产妇死亡的主要原因，占全部的11%，相当于每10万个婴儿出生就有1.8个母亲去世。但我们要知道，大多数出血相关的死亡都是可以预防的。
1可预期的产后出血尽管考虑了孕期的生理性贫血，当红细胞压积不到32%时仍需要进行治疗（例如口服或静注补铁）以减少围产期输血的风险。
此外，有三类产妇需要特殊的产前准备：1）胎盘异常者；2）具有遗传性凝血功能障碍者；3）拒绝血液制品输注者。
胎盘异常
“胎盘增生”指底蜕膜（就是蜕膜基底的部分）缺失，胎盘的底部附着于子宫肌层内；
“胎盘植入”指胎盘绒毛侵入子宫肌层；
“胎盘穿透”指胎盘绒毛穿透子宫浆膜层，甚至长入骨盆结构内，侵入膀胱。
有剖宫产史、其他子宫手术史、前置胎盘或产妇年龄≥35岁都是“胎盘植入”的高危因素。胎盘的具体位置决定了剖宫产与胎盘植入风险发生的关系。在已知有前置胎盘的女性中，严重胎盘黏连的发生率在初次剖宫产为3%，有一次、二次、三次或更多剖宫产史的发生率分别为11%、40%、＞60%。由于剖宫产的增加，过去的十年里“胎盘植入”的发生率从上个世纪80年代的0.8‰上升至3‰。
分娩期间的出血量难以预知，主要依赖于手术医生胎盘床处理的成功，以及尽可能快速的完成手术。产前判断和严格控制剖宫产能够改善患者的预后。母体-胎儿医学会（TheSocietyofMaternal-Fetal-Medicine）建议：怀疑有胎盘植入的妇女应该被安排到有合适手术设备并能提供大量各种血液制品血库的医疗机构进行生产。由于产前诊断精确度具有局限性，胎盘植入仍是围产期计划外子宫切除的主要原因。
建议每个有子宫手术史或者在第一次/第二次例行的超声检查中（每三个月一次）发现存在低位胎盘的孕妇都要接受超声检查来进行胎盘定位并评估胎盘植入的部位。当超声结果不确定时，核磁共振成像（MRI）可以帮助明确诊断；在穿透性胎盘植入病例中，MRI还能明确胎盘侵入周围器官的范围。相对于那些没有明确超声异常结果的产妇，由超声检查被诊断为存在异常胎盘的产妇极有可能需要输血和围产期子宫切除，并需要更大量血液制品的输注。
如果存在广泛胎盘植入，最理想的手术处理方式是直接剖出新生儿，然后留置胎盘在原位并缝合子宫，接着按计划进行子宫切除。对渴望保留生育能力的妇女，预防性留置子宫动脉和髂内动脉球囊导管、逐步阻断子宫血流、结扎或栓塞盆腔血管、子宫加压缝合、产后用/不用甲氨蝶呤都有助于控制出血和促进胎盘萎缩。所有这些处理也适用于那些暂不做切除手术的穿透性胎盘患者，可以减少子宫胎盘血供，为生产后1-4周内做子宫切除术做准备。
对麻醉医生而言，最理想的处理策略包括确保具有应对大出血的足够静脉通路和血液制品、血流动力学监测和止血效果监测的能力（例如，开通中心静脉和外周动脉测压），穿弹力袜预防静脉血栓形成，合适的铺垫和体位以预防神经压迫损伤，启用保暖设备维持正常体温，手术开始前按标准常规预防性应用抗生素，并在手术时间延长（如≥3小时）或有严重出血时重复应用。考虑到在这些病例中是通过不够精确的方式来估计总出血量的，我们推荐准备的血液制品总量依赖于医疗机构面对大出血时的持续供给能力。后面我们将讨论强力子宫收缩剂的应用、血液回收机自体血回输的应用、大量输液的管理以及电解质/止血功能的监测和管理。
腰硬联合麻醉（或单纯硬膜外麻醉）允许母亲在分娩中保持清醒，还会随手术时间的延长而维持效果，比单纯腰麻更具优势。而全身麻醉更适合于发生气道水肿的大量输液患者、液体超载的肺水肿患者或存在输血相关急性肺损伤（TRALI）的患者。基本麻醉方式和技术的选择将要通过权衡预估出血量的多少、手术计划范围的大小、转为计划外全麻时是否有其他麻醉人员辅助以及困难气道的预期风险等因素来做出决定。
预防性动脉栓塞导管可以在手术前就插入髂内动脉或子宫动脉，以便在取出婴儿后可以立刻膨胀球囊进行血管栓塞。由于不同医疗机构的经验不同，栓塞的成功率也不尽相同；在具备介入放射治疗的手术室做剖宫产术有助于避免导管移位、提高动脉栓塞的效果。放置介入导管适用于渴望保留生育能力的产妇；但对那些严重或难于处置的胎盘植入，由于可能出现插入部位血肿、脓肿、组织感染或坏死等潜在并发症，母体-胎儿医学会并不推荐常规放置导管。股动脉鞘管插入前应该先进行硬膜外麻醉，这既有助于操作中理想定位，也会使患者更为舒适
遗传性凝血功能障碍
血管性血友病、A型和B型血友病以及XI因子缺乏约占到了遗传性出血疾病的90%。遗传性血小板疾病（如巨血小板综合征、血小板无力症）非常罕见。由于每个诊断具有临床异质性，向血液科医师或血库专业人员咨询将有助于对每个患者确定理想的治疗方案。16%的血管性血友病产妇在分娩24小时内会经历产后出血，有29%会经历产后延迟性产后出血。
耶和华见证会和其他拒绝血液制品的妇女
产前会诊应该对血液制品、替代方案和血液保存策略做出一个全面的复核，以确定患者对每一项干预措施的接受程度。产前补铁和应用促红细胞生成素通常是产前提升红细胞压积的可接受方案，其目标值是＞35%；当有大量失血时也可在产后继续应用。此类患者手术中适合采用留置导管的椎管内麻醉，因为清醒的患者在面对可能的死亡时有可能改变自己“拒绝输血”的想法。预防性给氨甲环酸并不能显著改善总体失血情况，但在出血早期使用还是有益。
晶胶体容量替代治疗在维持氧供（通过增加外周的氧释放）的同时能减少血液粘度、改善外周灌注，并使心脏做功最小化。但是，过度的晶体复苏治疗会导致稀释性凝血障碍和胶体渗透压降低。血液回收机的应用将在下文讨论，因某些原因拒绝血制品的患者往往能接受这种自体血回输技术。大出血和严重贫血（血红蛋白≤4g/dL）时，为了限制氧耗，需要延长术后镇静、气管插管、体温调节和保持肌松状态的时间；同时补充铁和促红细胞生成素来恢复患者的红细胞数量。促红细胞生成素需要48-72小时产生明显的外周血网织红细胞反应，10-14天后才能增加血红蛋白水平。实验室检查取血样尽可能使用儿科采血管和针刺手指检测法以使血液丢失做到最少。
2血液制品的风险分级择期剖宫产极少输血（＜1%），但术前贫血、前置胎盘或多次妊娠的妇女，特别是多个危险因素合并存在时，输血风险增加。计划内剖宫产的前1-3天，常规留取血液标本可以减少不必要的手术耽搁。
在很多情况下，需要输血的风险因素十分明显：如产前（存在前置胎盘）、进入产房和分娩室时（存在产前出血）、生产后期（存在绒毛膜羊膜炎或产程延长）或者在转运到产后监护室途中。建议在整个围产期都要进行积极、持续的监护。约有40%的产后出血发生在先前低风险的妇女身上，值得警惕。
表1是美国加利福利亚生产质量关怀协会（CaliforniaMaternalQualityCareCollaborative,CMQCC）、斯坦福大学（StanfordUniversity）和孕产妇-胎儿医学中心网（MFMUNetwork）关于血制品准备的共同建议。
表1基于围产期输血风险分级的血制品准备
风险分级和建议
条件状态
准备≥2单位PRBC
风险＞10%
抗体筛查
严重贫血（产前Hct＜25%）
轻度贫血（Hct25.1-29.9%）+其他风险因素
血小板减少症（血小板＜k）+其他风险因素
多次妊娠+其他风险因素
入院存在活动性出血
凝血障碍，包括HELLP综合征
前置胎盘行剖宫产，胎死宫内，绒毛膜羊膜
T＆S抗体阳性（D-抗体需用抗d免疫球蛋白）
存在交叉配血困难史
镰状细胞贫血需要扩大交叉配血
血型和交叉配血
*4-20单位PRBC
*4-20单位FFP
*1-4血小板（5-pk）
≥3次剖宫产史合并一次胎盘覆盖子宫疤痕或前置胎盘
影像学诊断提示存在侵入性、粘连性、穿透性胎
计划剖宫产时行子宫切除术
FFP=freshfrozenplasma，新鲜冰冻血浆；Hct=hematocrit，红细胞压积；HELLP=hemolysis,elevatedliverenzyme,lowplateletsyndrome，溶血、肝酶升高和血小板减少综合征；PRBC=packedredbloodcells，浓缩红细胞
对需要抗d免疫球蛋白的抗D抗体和可能妨碍分型和配血的其他抗体进行区分需要额外时间48。
准确的需要量取决于大出血风险的患者特异性评估，以及医疗机构快速获取额外血制品的能力22，32
3意外的产后出血系统因素
清晰明了的多学科合作指南和定期技能培训能够减少严重产后出血的发生率，因此美国产妇安全联盟向所有单位建议应用此类指南并开展相关培训。有关产科出血的情景模拟训练能够发现特定的管理缺陷，也有助于有目的地进行质量改进和人员教育。
大量的证据表明，治疗延迟会增加产科严重出血和出血相关产妇死亡的风险。将工作人员、设备和药品资源有机整合能确保在床边就能进行快速有效、安全可靠的分娩。集团寻呼系统能同时召集一支完整的产科医疗急救团队。同样，还要配置“产科出血抢救车”专用于储存必要的抢救设备。在发生紧急情况时，可以立即获得配有子宫收缩剂的“产科出血抢救药包”。“出血抢救演练”可用于测定从请求缩宫药物到执行给药的时间间隔。
不管临床转归结果如何，产科出血已经被认识到是一种特殊的创伤性分娩并发症。人们也越来越意识到，患者、家属和医务人员在出血发生时和发生后的支持对于患者产后恢复和减轻并发症（如创伤后应激障碍等）十分重要。
分期处理方案
以下为美国产妇安全联盟推荐的产科出血急救处理计划，基于产科出血的4个阶段（0到3）制定。
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