湖南湘潭市“8·10”产妇死亡事件联合调查组11日晚通报,经湘潭市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织专家鉴定组依法依程序鉴定,湘潭县妇幼保健院“8·10”产妇死亡事件调查结论为产妇的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭,事件不构成医疗事故。同时调查组也指出,事件中医方与患者家属信息沟通不够充分有效,引起患者家属不满和质疑。
联合调查组的工作人员告诉记者,专家鉴定组根据患者的孕产史、临床表现及相关检查结果,认为医方对产妇入院诊断和分娩方式选择正确。在整个抢救过程中,湘潭市和湘潭县卫生部门和院方竭尽全力对产妇进行了抢救。为抢救产妇生命,湘潭市卫生局和湘潭县卫生局、县妇幼保健院及时启动危重孕产妇急救绿色通道,医院工作人员抢救产妇生命,整个抢救过程持续9个小时。在产妇三次出现心跳骤停的危急情况下,现场医务人员始终在积极抢救。
联合调查组的工作人员说,事件发生后,湘潭县卫生局委托湘潭市医学会对产妇死亡事件组织医疗事故技术鉴定。根据医患双方提供的材料和广东省中山大学法医学鉴定中心的组织病理学检验报告书以及湘潭市公安局刑事科学技术研究所的尸体检验鉴定书,湘潭市医学会专家鉴定组合议认为医方羊水栓塞诊断成立,对羊水栓塞的处置措施符合医疗处理原则,患者的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭。患者的死亡是其疾病本身发展的不良转归,与医方的医疗行为无因果关系。
联合调查组在认真分析“8·10”事件的应对、处置过程后认为,医方与产妇家属信息沟通不够。产妇抢救过程中,医方虽然多次与家属谈话,也进行了病危告知,但沟通不够充分、有效,对“羊水栓塞”病情凶险性和病程发展趋势向产妇家属解释不充分,没有让产妇家属有足够的心理准备。产妇死亡后,院方没有及时、直接告知家属产妇死亡信息,引起产妇家属不满和质疑。
目前,湘潭县有关部门根据医疗事故技术鉴定结果,正依法依规做好“8·10”事件善后处置各项工作。
评论:曾益新:医疗意外不等于医疗差错
中国科学院院士、协和医科大学校长曾益新11日在国家卫计委新闻发布会上谈及医患纠纷问题时表示,医疗意外不等于医疗差错、医疗事故,应当严格区分、理性对待。
“前一段时间曝光的羊水栓塞事件,它的发生率非常低,这种情况我们把它称之为医疗意外。”曾益新说,医疗意外的发生几率很低,但是危害很大,很容易酿成医疗纠纷。事情发生后,应当进行严格的鉴别,是意外还是差错或者是事故,是医生错了还是意外的情况,要进行严格的判定和鉴定。
“但是相当部分的纠纷,病人觉得我的家属好好的,怎么突然就走了,觉得不可思议。另外一个病人,或者同房间的一个病人一样的病情,为什么他没有问题。从病人的角度来讲很难接受,觉得无法理解,酿成医疗纠纷。”曾益新提出,应该把医疗意外的概念适当进行普及和宣传。医疗意外是很难预测的,也很难采取有效的措施。在鉴别是不是医疗差错或者是不是医疗事故的时候,不光是要看结果,还要看过程。过程中医生护士有没有错误,这是是否定性为医疗差错和医疗事故的根本依据。如果在过程中该做的检查做了,该采取的措施都采取了,是按照规范来做的,按照诊疗常规来做的,这就是一个意外。
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