肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞,空气栓塞等。与心脑血管病、妊娠、手术、高龄、创伤、肿瘤、炎症、遗传等多种因素密切相关，严重影响人们的健康和生活质量。目前临床对肺栓塞的诊治意识不断提高，已经成为常见病、多发病，临床警惕性越来越高，但临床诊断上仍存在“不足”或“过度”现象。
一、概念
（1）VTE是DVT和PTE的总称。二者的区别在于血栓所处的位置，二者可能同时存在，也可孤立存在。文献报道肺栓塞的病人70%左右的栓子来源于下肢，约50%有下肢近端DVT的患者同时存在无症状性的PE，而80%的PE患者中检测到无症状的DVT，因此在临床诊断过程中需有整体的思路。
（2）肺原位血栓：常见于肺动脉病变，或慢性肺部疾病（血管床有破坏、慢性炎症），多有原位血栓的形成，多见于肺小动脉，在本质上与PTE是有区别的。
二、临床症状
肺栓塞患者临床表现无特异性，从无症状到猝死。所谓的三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）仅见于20%的患者，发生肺梗塞者占10%-30%。因此仅仅靠典型的临床症状来诊断或拟诊断都会漏诊。肺栓塞患者经常与基础疾病同时存在，有时原发病症状会掩盖肺栓塞症状，导致临床症状更加不典型，临床诊断困难。所以此时应注重危险因素的评估。
三、危险因素及监测手段
当患者存在手术、创伤、制动、肿瘤、妊娠等高危因素时，应该进行评分。well‘s评分使用过程中需要客观，需要按照指南里的流程规范诊疗。目前临床上，很多临床医生因患者存在气短、氧合下降、胸闷，过于自信的直接进行CTPA检查，忽略心电图、胸片等基本检查，临床上，对于生命体征平稳的情况，应通过体检及基本检查排除常见病、原发病引起的症状。
四、危险分层的变迁
年根据脱落血栓堵塞的部位分为大块PTE、次大块PTE、非大块PTE；年ESC根据是否伴有血流动力学障碍分为高危、非高危组；非高危组中又以是否合并右室功能不全或存在心肌受损证据分为中危和低危组。年美国心脏病协会（AHA）再次补充了无脉或持续心动过缓（心率＜40次/分伴休克症状或体征）同样列为高危组。年ESC指南将中危组PTE分为中高危和中低危，根基肺栓塞严重程度指数（PESI）≥III-IV级或简易肺栓塞严重程度指数（sPESI）≥1分合并右心功能不全和心肌细胞受损者为中高危；PESII-II级伴右心功能不全和心肌细胞受损者为中低危。在回顾肺栓塞的指南更替过程中，也是临床医生及科研者不断认识肺栓塞的过程。
五、治疗进展
对于次大面积的PTE，到底是溶栓还是抗凝，存在争议的是两者的近期预后（患者的病死率）及远期预后的影响方面。年一项很有影响力的PEITHO研究显示，溶栓组急性中危组PTE患者再次出现血流动力学不稳定的发生率明显低于抗凝组；但是7d内颅外出血事件发生率：溶栓组（6.3%）对抗凝组（1.2%），P0.；7d内卒中事件：溶栓组（2.4%）对抗凝组（0.2%），P0.。结果显示溶栓会增加出血风险。但亚组分析结果显示，75岁以下的中危组PTE患者在有效性和安全性方面均显示出可以倾向于接受溶栓治疗的初步结论。
在VTE复发率方面，年MSPPE研究、年TIPES研究、年MOPETT研究、年TOPCOAT研究以及年PEITHO研究均显示溶栓组和抗凝组的VTE复发率差异无统计学意义。年Simpson发表在Thorax的研究亦认为没有足够证据证实溶栓治疗能够降低VTE复发率。
再说溶栓治疗剂量的选择：年发表的一篇相关研究，将5项研究的例患者分为低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂组（0.6mg/kg，最大剂量不超过50mg）静脉注射2h，与标准剂量组mg静脉注射2h进行比较，标准组大出血发生率明显高于低剂量组；而在有效性、PTE复发及全因病死率方面差异无统计学意义。低剂量组与抗凝组相比，出血发生率、PTE复发、全因病死率差异无统计学意义。因此，无论是溶栓还是抗凝治疗均面临着出血风险，超声引导下导管内溶栓为高出血风险的急性PTE患者提供了新的选择。
六、临床常见的“囧境”
（1）面对禁忌症时，溶栓风险有多大？
美国胸科医师协会（ACCP）指南界定近期2周内外科手术属于相对禁忌证，手术2周后溶栓治疗明显出血量减少。其中，颅内出血的风险依赖于肿瘤类型及部位。ACCP和ESC指南均把3个月或6个月内发生缺血性卒中定义为溶栓治疗的禁忌证，但是近期一项样本量为例的3个月内存在卒中史再次出现新发卒中的患者在接受溶栓治疗时并未发现颅内出血发生率增加。
（2）缺血性卒中合并急性肺栓塞时如何抗凝？
脑梗死患者出现急性肺栓塞的概率为1%~10%，肺栓塞是卒中后2~4周死亡的主要原因。卒中指南指出，心房颤动患者合并缺血性卒中，抗凝治疗推迟在发病2周后。但卒中合并肺栓塞患者抗凝治疗各个指南却给出了不一致的建议：英国卒中指南建议对于双下肢近端的DVT或肺栓塞应予抗凝；AHA卒中指南中对于中、高度卒中患者初始应用抗凝治疗未给予推荐。但倾向性建议是获益/风险评估应该个体化，对于缺血性卒中合并肺栓塞倾向于抗凝治疗，对于出血性卒中或近期明确的出血事件合并肺栓塞，则建议静脉滤器或延迟抗凝。
（3）尚缺乏明确影像学证据的肺栓塞患者：心搏骤停或随时可能的心搏骤停患者的溶栓治疗
溶栓治疗可以提高明确诊断的高度怀疑肺栓塞患者出现心搏骤停后自主循环及其出院后的存活率。BritishThoracicSociety指南建议对于心搏骤停肺栓塞患者外周应用50mg的阿替普酶。曾经出现过心搏骤停并恢复了自主循环的患者，同样适合急诊肺动脉栓子切除术。对于原因不明确的心搏骤停患者，接受心肺复苏期间不能接受溶栓治疗。
随着对肺栓塞研究的不断深入，不难发现在肺栓塞治疗上，更注重获益/风险评估后的个体化治疗。对于有危险因素的患者，到底该不该预防性抗凝，抗凝时间多久，药物剂量多大？还需要更多的临床研究来支持。
数据来源：中华医学信息导报
参考文献（略）
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