年4月25日，由中华医学会杂志社、中华医学会妇产科学分会产科学组、医院、中华妇产科杂志编委会、中华围产医学杂志编委会及母胎医学杂志（英文版）编委会共同主办的“医院线上直播课——妊娠并发症处理要点”圆满举行。
本次课程邀医院杨慧霞教授、广州医院陈敦金教授、海*医院古航教授出席讲授，山西省太原市妇幼保健院张眉花教授主持。
疫情时期胎盘植入性疾病的精细化管理杨慧霞医院杨慧霞教授就疫情时期胎盘植入性疾病的精细化管理进行专题讲座。疫情期间对于这样一个危重的产科并发症，病人的转诊不像以往那么便利，另外各地区用血相对紧缺，对此疾病更应该从孕期保健入手，积极纠正贫血等一系列问题。除此之外，为了在手术中尽量减少出血，围手术期更要做好评估，进行一个全方位、精细化管理。杨教授从胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、孕期保健及围手术期管理分别进行阐述。
过去胎盘植入各国命名混乱，目前采用年FIGO制定的胎盘植入性疾病（PAS）命名PAS高危因素：包括剖宫产史、前置胎盘、人流术、清宫术、宫腔粘连等其他宫腔操作。
杨教授通过对年FIGO指南、ACOG指南及加拿大指南的分析，强调PAS诊断的首选方法是超声评估、其次是MRI。近几年国内对PAS诊断越来越重视，但不可过度诊断，避免因过度干预导致不必要的终止妊娠。对胎盘植入的孕期保健要综合管理，多学科合作，评估保留子宫的同时减少术中出血，以改善孕期结局。预测胎盘植入程度的评分系统很有必要，评分系统和超声联合，对于提升评分系统的敏感性和特异性都有帮助，可以更好评估手术程度、手术时机。杨教授通过手术视频的展示，更形象的让大家了解了胎盘植入病例手术切口的选择。杨教授还讲解了进行腹主动脉球囊和止血带联合应用来减少产后出血，分享了子宫下段环形缝合术进行止血操作的手术注意要点。
杨教授强调有关全孕期进行孕期保健系统建立，胎盘植入围手术期应急管理，以及借助超声进行评估，这些举措尤为重要。
产后出血救治----模拟演练陈敦金教授广州医院陈敦金教授对产后出血救治模拟演练进行讲述。提出我们该培训什么，培训哪一类人，怎么进行考核。临床医生一定要从临床实际操作入手提高业务水平及临床救治能力。陈教授提出产后出血的定义只依照出血量来命名是完全不够的，还有可能出现腹腔内出血，第三腔隙出血。出血情况不同临床表现和救治方案各不相同，所以在培训的过程当中，尤其是模拟演练对产后出血的定义一定重新培训和认识，高度重视对产后出血的诊断。产后出血重在预防，如果把产后出血的预测、预防及救治的培训演医院去，就会将我国孕产妇死亡率大幅度的下降。培训内容包括：PPH的高危因素；产时识别4T：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘胎膜因素及凝血功能障碍；发生产后出血时各种处理方案调整，并应及时了解最新的进展，常练常新常改进。陈教授强调一定要做到规范化的模拟培训，培训一个团队间的合作，具体到每个角色应承担的工作。在平常的演练当中，应针对不同的失血量启动不同的应急团队参与。规范化的产后出血救治模拟演练培训应该具备：1.失血量的评估，建立静脉通路；2.多学科团队的建立：当失血~mL，助产士+产科医生+麻醉医生；当失血＞mL，医护级别更高+血液科医生+运送标本及血制品的人员；当失血＞1mL且持续出血时，全院多学科，包括有经验丰富的产科医生寻找出血原因，ICU医生稳定生命体征，改善凝血功能；3.评价演练效果，科室养成日常规范化演练。总之，要组建跨学科团队，进行规范化培训。解读羊水栓塞专家共识古航教授海*医院古航教授对年羊水栓塞的专家共识进行了详细阐述。羊水栓塞的定义：1、产时或产后短时间内（30min内）；2、出现以下一个或多个需紧急处理的情况：低血压或心跳骤停、呼吸窘迫、DIC、表情淡漠、抽搐等；3、排除其他原因。羊水栓塞是以临床症状为主要诊断依据的排它性的诊断。所以鉴别诊断尤为重要，需要鉴别的疾病包括肺栓塞、心脏性疾病、脑血管意外、药物引起的过敏反应、输血反应、麻醉并发症及产后出血、脓*血症等等。羊水栓塞的抢救一定要多学科的进行，特别是要有经验的麻醉科医师参与抢救。抢救成功的两个关键点：1.高质量的心肺复苏（CRP），即面罩加压给氧或气管插管辅助呼吸；2.有效成份输血积极纠正凝血功能障碍，液体复苏要适量。两个关键药物：1.升压药物：去甲肾上腺素，升压抗休克，最好经中心静脉导管微泵给药；2.降低肺动脉压药物：米力农舒张降低肺循环血管张力，降低肺动脉高压，但不影响体循环血压，临床上与去甲肾上腺素联合使用效果好。古航教授提出应改变首选罂粟碱，阿托品，氨茶碱，酚妥拉明等降低肺动脉高压舒张肺血管的观点，因为他们作用较弱。指南中仍强调应用糖皮质激素。诊断羊水栓塞后立即分娩是抢救母亲生命的重要紧急手段。羊水栓塞的抢救一定要多学科团队的共同合作。平时的实操演练非常重要，培养团队的整体应急能力是成功救治羊水栓塞的关键。答疑讨论讨论1：孕妇，26岁，3年前胎儿窘迫剖宫产，现妊娠14周，超声提示：胎盘位于子宫下段，呈桶装完全覆盖宫颈内口，胎盘厚度约1.9cm，与膀胱交界处边界毛糙，胎盘与母体子宫下段前壁肌层分界不清，子宫下段前壁胎盘实质内多个不规则回声，可见丰富血流信号，呈干酪样改变，诊断：前置胎盘状态，不排除胎盘局部植入可能。
问题：
1.如何对病人进行咨询？
2.如果终止妊娠采取那些措施安全？如果继续怀孕如何进行保健？
专家讨论：
该病人一定要转医院，产科医生和超声科医生共同对其进行评估，决定是否能够继续妊娠，并充分告知病人的风险。如果终止妊娠可以选择利凡诺引产，流产前可以行子宫动脉栓塞术预防产后出血，不急于要求宫缩发动。利凡诺宫腔注射后胎盘血供会明显减少，出血可能会减少。如果利凡诺引产失败可以改用米索引产。如果继续妊娠必须由有经验的产科医生作好评估。
讨论2：对于延迟性羊水栓塞怎样处理？
专家讨论：
首先明确羊水栓塞的概念，是指产时或产后30分钟内（短时间内）发生的以呼吸循环衰竭，凝血功能异常为主的临床症候群，而延迟性羊水栓塞不存在，可能是由于发生了严重的产后出血而导致了呼吸循环衰竭，凝血功能异常的一种表现，而不是真正意义的羊水栓塞，在孕产妇死亡评审中羊水栓塞发生率较多，可能与误诊有关，所以诊断羊水栓塞要慎重。
各位专家通过讲座与讨论，对产后出血和羊水栓塞的预防、评估、有效治疗、多学科合作进行了详细阐述。规范的产科实操演练对减低孕产妇死亡，改善母儿预后起着重要的作用。
本文编辑：山西省太原市妇幼保健院张眉花教授
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