背景
最近惊闻多起羊水栓塞，抢救都极为成功，但同期又有多起产后出血引起后续并发症。心中有些疑惑，拿来UpToDate的文章读一读，有所感悟，与大家分享。
公众了解羊水栓塞，大概始于年湖南湘潭产妇死亡事件。从那以后，医疗界开始向大众普及90%死亡率的概念。
由于现阶段的医疗现状和医患关系，少数不自信的医疗机构，在出现产科相似的病例的时候，愿意先戴上羊水栓塞的帽子，拿90%的死亡率作为免死金牌，如果治疗成功，就是从死神手里挽救了患者，可谓好处多多，但也出现了很多问题。
时隔6年，再看看最新的进展如何。
羊水栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一，据报道发达国家10%的孕产妇死亡是由羊水栓塞引起的。孕产妇死亡率高，且幸存者预后差。
据报道，产妇死亡率在10%-90%之间。然而，?定义缺乏共识阻碍了羊水栓塞的精确发生率。较早的报道一般认为死亡率?高达90%，而较新的数据报道死亡率低于50%，总体死亡率约为20%（较低的数据可能是由于疾病编码的系统问题，把一些不属于羊水栓塞的病例纳入了分母）。
个人点评：医院各科室的共同努力，早期识别与诊断羊水栓塞，优化抢救流程，显著降低了羊水栓塞的死亡率。我们要正视医疗的进步，给患者及家属科普更准确的数据。
羊水栓塞的诊断
羊水栓塞是基于特异性临床表现，并且排除其他潜在原因后的临床诊断。
孕期或新近分娩的妇女突然出现的心血管衰竭，严重的呼吸困难和低氧血症，及/或癫痫，尤其随后出现DIC的情况，应该怀疑。这种症状通常出现在分娩中或者产后即刻，并且缺乏其他解释。
诊断标准—美国母胎学会工作组和羊水栓塞基金会提出了一项基于四种表现的诊断标准，而且?缺一不可。
羊水栓塞的标准（必须全部具备）
突然发生的心跳骤停或低血压（收缩压90mmHg），伴随呼吸损害的证据（如呼吸困难，发绀或外周血氧饱和度90%）。
使用国际血栓和止血学会/DIC科学和标准化委员会评分系统（妊娠期修订版），记录得出的显性DIC。
血小板计数/mL=0分，=1分，=2分
凝血酶原时间延长或者国际标准化比值增加25%=0分，增加25%-50%=1分，增加50%=2分。
纤维蛋白原水平mg/L=0分，mg/L=1分。
得分3可认为是显性DIC，凝血病必须在出血前诊断，因为出血本身就能导致稀释性或休克相关的消耗性凝血病。
临床发病应在分娩期间或胎盘娩出后的30分钟内（70%分娩期间，11%阴道分娩后，19%剖宫产时）。
分娩期间无发热（≥38℃）。
个人点评：诊断羊水栓塞一定要在排除其他原因以后，符合四项诊断标准才能得出。因为不同疾病发病机理不同，强行扣帽子，会导致治疗的南辕北辙，产生一系列的并发症。
?发病率
羊水栓塞罕见，根据澳大利亚，加拿大，荷兰，英国和美国的回顾性报道，由于使用的诊断标准不同，其发病率约为1.9-6.1/10万例分娩。
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发病机制
羊水栓塞的发病机制尚不清楚，之前假设羊水（含有胎儿细胞和其它抗原物质）通过母胎界面的裂隙进入母体循环，导致体液和免疫过程的异常激活，释放血管活性物质和促凝物质，类似于全身炎症反应。
因此，肺动脉压通常会急剧升高，右心室压力增加，右心室开始衰竭。右心室衰竭可以导致左心室衰竭和全身性低血压，此外低氧血症对左心室的直接影响，母体炎症介质的释放，羊水对心肌的直接抑制作用，可能导致左心室衰竭。
急性肺动脉高压还会导致严重的通气/灌注失调，心源性肺水肿和低氧性呼吸衰竭。之后，一些病人会出现非心源性肺水肿。在这些患者的观察中，肺内水肿液蛋白水平高，痰液和肺泡腔内的羊水碎片成分，支持内皮肺泡膜损伤和毛细血管渗漏综合症的可能性。
个人点评：如此看来，我之前的知识已经老旧了，要承认自己的不足。看过文章才知道右心衰很快会发展为左心衰，甚至全心衰，也就明白了最新的血管活性药优先级的更新。而且右心衰的时长较短，更应把处理重点聚焦于左心衰和两种原因引起的肺水肿。
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预后
约50%的死亡率发生在第一小时内。大约85%的羊水栓塞患者死于心源性休克或心跳骤停。那些存活下来的患者通常预后较差，多达85%的患者由于脑缺氧而出现严重的神经损伤。
如果在分娩前发生羊水栓塞，新生儿结局很差，死亡率估计在20%-60%之间，且50%以上的幸存新生儿的神经系统受损。新生儿预后与产妇出现心肺衰竭到分娩之间的时间有关，理想情况下不应超过4分钟。
现有争论
与普遍的看法相反，在肺动脉导管末端抽出的血里，鉴别出羊水成分的特异性碎片（鳞状细胞，滋养层细胞，粘蛋白和胎毛）或者肺组织的病理学结果，并不能诊断羊水栓塞，因为这些发现可以存在于那些没有羊水栓塞的母体循环和肺内。而且，部分有典型羊水栓塞症状和体征并且达到下述诊断标准的妇女，在母体尸检中缺乏羊水成分的组织学证据。
也就是说哪怕真的是羊水物质进入了母体循环，也不一定是羊水栓塞，羊水栓塞更多表现为一种机体的过敏反应。
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所以说，羊水栓塞不是一个破筐，什么东西都能往里面丢。甩锅之前，问问自己的良心，看看最新的进展。
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3张故宫雪景自朋友的大师朋友，迎合年的第一场雪。
另外5张图片是保存许久的专业图片，并非骂人手势。
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