来源：医院心血管内科王正斌
背景
长久以来，我们一直认为肺栓塞属少见病，但近年来的流行病学调查发现在心血管疾病中，深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，居第3位；由于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)的高发病率，急性肺血栓栓塞症(acutepulmonarythromboembolism,APTE)在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一，美国肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心梗位列第3,每年至少65万人死于肺栓塞，美国参议院已把每年三月作为DVT的警示月。英国年发病率为60~70/万,年死亡率为/0万。虽然采用D-二聚体检测排除肺栓塞以及胸部CT扫描的影像学检查对肺栓塞的诊断手段产生了革命性的突破，但是由于肺栓塞的临床症状多样化和不具备特异性，以及对其缺乏诊断意识和诊断技术条件限制等原因，目前肺栓塞的临床漏诊率和误诊率均较高。美国报告的材料显示误诊率为67％～73％，医院医院报告分别为79％和82．9％。美国致死性和非致死症状性静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)发生例数每年超过90万，其中29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE,在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，我国肺栓塞病例数也呈上升趋势,应引起临床医师警惕。
专用术语和定义
肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞,空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死。引起ＰＴＥ的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)。DVT多发于下肢或盆腔深静脉，脱落后随血流进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT在发病机制上相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。
病因及危险因素
大多数肺栓塞的血栓来自股深静脉、盆腔静脉。血管壁的局部损伤、高凝状态和血液瘀滞是导致血管内凝血的三个因素。PE的发病机制由常见的获得性（继发性）危险因素和少见的遗传性（原发性）危险因素造成。许多PE患者多存在遗传相关的致凝和抗凝因子，这些因子和诱发血栓形成的环境应激相互作用，从而导致血栓最终形成。原发性危险因素由遗传变异引起,包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子(thrombomodulin)异常、高同型半胱氨酸血症、抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原Ａ基因变异、Ⅻ因子缺乏、factorVLeiden突变导致活性蛋白Ｃ抵抗、纤溶酶原不良血症、蛋白Ｓ缺乏、蛋白Ｃ缺乏 ,常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生VTE,或呈家族遗传倾向,应注意做相关遗传学检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括高龄、肥胖、动脉疾病（包括颈动脉和冠状动脉病变）、吸烟、糖尿病、体循环高血压、近期手术史、创伤或活动受限、长时间旅行、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作用。
病理生理
肺栓塞可造成下列病理生理改变：①栓子阻塞肺动脉及其分支使正常肺血管床横断面积受累达50%以上时,将发生显著的血流动力学障碍和心电图改变。由于机械阻塞,神经体液因素或肺动脉压力感受器的作用和低氧血症所引起的肺动脉收缩,导致肺循环阻力增加,肺动脉高压;右室后负荷增高,右室扩大,引起右心功能不全;右心扩大致室间隔左移,使左室功能受损,导致心输出量下降,进而可引起体循环低血压或休克。②对刺激感受器的刺激导致过度换气。③肺血管阻塞、肺泡死腔增加使气体交换受损、肺泡死腔量增大;肺内血流重新分布,通气血流比例失调导致低氧血症和低CO2血症。④由于肺水肿、肺出血和肺表面活性物质减少导致肺顺应性降低。⑤由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供,故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供,则可能导致肺梗死。
临床表现
1症状：PE发病隐匿或突然，缺乏特异性的临床症状和体征，加之栓子大小、栓塞部位和病人状况等因素的不同，临床表现千差万异，易误诊和漏诊。可以从无症状到血液动力学不稳定，甚至发生猝死。80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。以下根据国内外对ＰＴＥ症状学的描述性研究（括号内为症状发生的比率）：(1)呼吸困难及气促(80%～90%):是最常见的症状,尤以活动后明显;(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%);(3)晕厥(11%～20%):可为PTE的惟一或首发症状;(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);(5)咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见;(6)咳嗽(20%～37%)。当肺栓塞引起肺梗死时可出现“PI三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难。
2体征:(1)呼吸急促（呼吸频率20次/ｍｉｎ)是最常见的体征;(2)心动过速(心率＞90次/分);(3)严重时可出现血压下降甚至休克(4)紫绀(5)合并感染时可出现高热;(6)肺部可闻及哮鸣音细湿啰音,偶可闻及血管杂音;(7)胸腔积液(8)Ｐ2Ａ2,Ｐ2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音。
3深静脉血栓的症状与体征:在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
总的说来，严重的呼吸困难、晕厥、发绀提示PE可能危及生命。但是如果出现胸膜性胸痛，则提示血栓较小，栓塞于肺动脉的远端，靠近胸膜脏层。
临床分型
根据肺栓塞的范围和严重程度，临床可分为三型：
大块肺栓塞：大块肺栓塞是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）。
次大块肺栓塞：指肺栓塞导致右室功能减退。
反复的多发性小栓塞：大多没有急性表现，但长期反复的多发性肺栓塞可导致慢性肺动脉高压、右室右房增大。
辅助检查
D-二聚体：D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血D-二聚体含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心梗。如连续三次D-二聚体低于μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必进行肺血管造影检查。
动脉血气分析:常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差[Ｐ(A-a)Ｏ2]增大及呼超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊2小时内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成。
多排CT肺血管造影(CTPA)：能够发现段以上肺动脉内的栓子,是ＰＴＥ的确诊手段之一。对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24小时内完成。CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液情况等。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%～89%,特异性为78%～%);间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。
核素肺通气/灌注扫描：是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注显像改变,需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类:(1)高度可能:其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或Ｘ线胸片无异常;(2)正常或接近正常;(3)非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。
核磁共振成像(MRI):对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血管造影相比,患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力,有可能为将来确定溶栓方案提供依据。
肺动脉造影:为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%,特异性为95%～98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象,不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为01%和15%,应严格掌握其适应证。如果其它无创性检查手段能够确诊PTE,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。
深静脉血栓的辅助检查:(1)超声技术:通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术,可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为ＤＶＴ的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,其检查阳性率较低。(2)MRI:对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～%,部分研究提示,ＭＲＩ可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势,但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。(3)肢体阻抗容积图(IPG):可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
急性肺栓塞的诊断策略
对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识。高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层（见下表），该评价表具有便捷、准确的特点。
临床诊断评价评分表
分值
DVT的症状或体征3
PE较其他诊断可能性大3
心率＞次/分1.5
4周内制动或接受外科手术1.5
既往有DVT或PE病史1.5
咯血1
6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1
注：＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑
结合心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查,可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。宜尽快常规行D-二聚体检测(ELISA),据以作出可能的排除诊断。对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断:如多排CT肺血管造影(CTPA)、核素肺通气/灌注扫描、核磁共振成像等。
急性肺栓塞的治疗
1一般处理：对高度疑诊或确诊ＰＴＥ的患者,应严密监测患者呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。对大面积ＰＴＥ可收入重症监护治疗病房(ＩＣＵ);对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝达到一定强度（INR在2.0左右）方可，应保持大便通畅,避免用力。
2呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其它血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量。
3抗凝治疗：为PTE和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。对高度疑诊或确诊的APTE患者应立即给予抗凝治疗。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。普通肝素:首先给予负荷剂量～0IU或按80IU/ｋｇ静脉注射,继之以18IU/(Kｇ.ｈ)持续静脉滴注。使用肝素抗凝务求达有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。在开始治疗后的最初24ｈ内每4小时测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定ＡＰＴＴ1次。因肝素可能会引起血小板减少症(heparininducedthrombocytopenia,HIT),在使用肝素的第3～5ｄ必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素,尚应在第7～10ｄ和14ｄ复查。HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上,或血小板计数×/L,应停用肝素。一般在停用肝素后10ｄ内血小板开始逐渐恢复。低分子肝素(LMWH)的推荐用法:根据体重给药,如IU/ｋｇ或1ｍｇ/ｋｇ每日1～2次,皮下注射）。对于大多数病例,按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量,但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ｘａ因子活性并据以调整剂量。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。对于严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）的患者应谨慎使用低分子肝素，建议使用普通肝素。其他新型抗凝药物有*达肝葵钠和利伐沙班等，为选择性Xa因子抑制剂，可供选用。华法林:可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3ｄ加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为2.5-3.0ｍｇ/ｄ，与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5ｄ,当国际标准化比率(INR)达到2.0～3.0时,停止使用肝素/低分子肝素,单独口服华法林治疗。华法林是需要长期抗凝患者的首选。
4溶栓治疗:溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重ＰＴＥ患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例,即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例;对于次大面积PTE,即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14ｄ以内,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性,必要时应配血,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。
溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血;近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性中风;10ｄ内的胃肠道出血;15ｄ内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重度高血压(收缩压ｍｍＨｇ,舒张压ｍｍＨｇ);近期曾行心肺复苏;血小板计数低于×/Ｌ;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等。对于大面积ＰＴＥ,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(ｒｔ-PA)。ｒｔ-PA可能对血栓有较快的溶解作用。UK：负荷量ＩＵ/ｋｇ,静脉注射10ｍｉｎ,随后以ＩＵ/(Kｇ.ｈ)持续静脉滴注12ｈ;另可考虑2ｈ溶栓方案:0ＩＵ/ｋｇ持续静脉滴注2ｈ。ｒｔ-ＰＡ:50～ｍｇ持续静脉滴注2ｈ。使用ＵＫ、ＳＫ溶栓期间勿同用肝素。对以ｒｔＰＡ溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后,应每2～4ｈ测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的2倍,即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估溶栓疗效。
5特殊情况的治疗：对于经积极的保守治疗无效的紧急情况可施行肺动脉血栓摘除术；对于有溶栓和抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件的肺动脉主干或主要分支大面积PTE患者可进行经静脉导管碎解和抽吸血栓；下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症;对于经充分抗凝而仍反复发生PTE;伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓治疗前;伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可于下腔静脉安装滤器。
总之，急性肺栓塞应得到临床医师的高度重视，提高警惕，早期诊断和及时治疗，以挽救患者的生命或避免慢性肺动脉高压的形成。
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