本文作者：医院王尘白药师。
消化道黏膜损伤发生的主要部位是在胃和十二指肠，是在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落，从而形成的损伤。临床发现，对胃黏膜损伤较大的药物常见的有三类：一是非甾体抗炎药（NSAIDs），二是抗血小板药物，三是糖皮质激素类药物。
预防NSAIDs相关的消化道黏膜损伤
损伤机制：NSAIDs对胃肠道损伤包括全身作用和局部化学损伤的双重结果，这些损伤包括消化道溃疡、消化道出血等。全身作用：NSAIDs抑制COX-1，减少对胃黏膜有保护作用的前列腺素合成，引起胃肠道黏膜血供减少，抑制黏膜上皮细胞正常增生、更新及肉芽组织形成，使胃黏膜屏障遭受破坏及修复障碍，而致胃黏膜损害。局部作用：NSAIDs对消化道黏膜有直接刺激作用，能破坏消化道黏膜屏障。预防建议:
风险等级
危险因素
预防建议
高风险
1、曾有特别是近期发生溃疡并发症
停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，则选用选择性COX-2抑制剂+PPI
2、存在2个以上危险因素
中风险
（1～2个危险因素）
1、年龄65岁
单独选用选择性COX-2抑制剂，或非选择性NSAIDs+PPI
2、采用高剂量NSAID和阿司匹林治疗，或联用两种以上的NSAID
3、有溃疡病史但无并发症
4、合并NSAID和阿司匹林、糖皮质激素或抗凝剂
低风险
无危险因素
可以应用非选择性NSAIDs
注：幽门螺杆菌（Hp）感染是NSAIDs相关消化道溃疡的独立风险因素。
用药建议：1、PPI是预防药物相关上消化道损伤的首选药物。2、说明书推荐剂量的组胺2受体拮抗剂（H2RAs）可预防十二指肠溃疡发生，但不能预防胃溃疡发生，双倍剂量下的H2RA能有效降低NSAIDs诱导的内镜下胃溃疡的发生。3、PPI预防消化道黏膜损伤的效果显著优于H2RAs、胃肠黏膜保护剂。预防抗血小板药物相关的消化道黏膜损伤
临床上常用的药物：阿司匹林和氯吡格雷损伤机制：阿司匹林：本品对胃肠道损伤的机制与NSAIDs一样，包括全身作用和局部化学损伤两种。氯吡格雷：本品不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，而阻碍新生血管生成并影响愈合，可加重已存在的胃肠道黏膜损伤。预防建议:危险因素
预防建议
有消化道出血或溃疡病史
具有1项即可使用常规剂量PPI预防消化道损伤
双联抗血小板
合用抗凝药物
合用NSAIDs
合用大剂量糖皮质激素
年龄65岁
具有2项即可使用常规剂量PPI预防消化道损伤
Hp感染
有消化不良或有胃食管反流症状
长期饮酒
注：服用抗血小板药物12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。
用药建议：1、PPI是预防药物相关上消化道损伤的首选药物。2、具有消化道损伤危险因素的患者在初始抗血小板药物治疗的前6个月应联合使用常规剂量PPI，6个月后可改为隔天服用PPI或H2RA。3、PPI与氯吡格雷联用的相互作用存在争议，确需与氯吡格雷联用时，建议使用争议较小的PPI。五种PPI对肝酶CYP2C19抑制强度为：奥美拉唑艾司奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑。预防糖皮质激素类药物相关的消化道黏膜损伤
损伤机制：大剂量糖皮质激素抑制胃肠道前列腺素合成，促进胃酸和胃泌素分泌，抑制胃黏液分泌，降低黏膜的屏障作用，阻碍组织修复，干扰胆汁酸盐的代谢，促进溃疡形成，并可诱发黏膜糜烂及出血，也可使原有消化溃疡加重，两者均可进一步发展，引起出血和穿孔。预防建议：大剂量糖皮质激素（剂量氢化可的松mg/d或等效剂量的其他糖皮质激素）。危险因素
预防建议
有消化道出血或溃疡病史（1年内）
具有1项即可使用常规剂量PPI预防消化道损伤
合并使用非甾体抗炎药
合并使用抗凝剂
合用抗血小板药物
年龄65岁
ICU住院时间1周
粪便隐血持续时间3天
长期禁食或行胃肠外营养
用药建议：1、糖皮质激素（例：泼尼松10mg/d）的胃肠道不良反应远低于NSAIDs，无需特殊用药。2、若单纯短期大剂量时使用糖皮质激素，未有其他潜在危险因素时，无指征表明可以使用质子泵抑制剂。3、PPI是预防药物相关上消化道损伤的首选药物。除以上三类药物外，抗菌药物、抗肿瘤药物、交感精神阻滞剂、降糖药、雌激素、烟酸、铁剂等也可发生药物相关性胃肠消化道黏膜损伤，较前三类药物其发生比率相对较少，现在还没有相关的研究报道、指南或专家共识对其产生的胃肠消化道黏膜损伤作出预防性用药建议。常用PPI的每日常规剂量
PPI
常规剂量（口服）/d
常规剂量（注射用）/d
奥美拉唑
40mg+
40mg
兰索拉唑
30mg
30mg*
泮托拉唑
40mg
40mg
雷贝拉唑
20mg
20mg#
艾司奥美拉唑
40mg+
40mg
艾普拉唑
10mg
10mg（首剂加倍）
注：1、+为有MUPS剂型，可溶于水服用（或胃管入）；＊为伟仔中国上市原研注射剂型；#为无进口原研针剂。2、兰索拉唑静滴使用时应配有孔径为1.2μm的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。
作为药师能做些什么？
1、用药前了解患者有无溃疡病、胃病史及其他危险因素。2、用药应有明确指征，对胃有刺激的药物应慎重。3、应用NSAID、抗血小板药物、糖皮质激素类药物，用药过程中应密切观察胃不症状。4、尽量不要多种药品同时服用，特别是对胃部有刺激的药物。5、对患者进行消化道黏膜损伤的相关教育。患者教育
1、注意饮食卫生若不注意饮食卫生、偏食、挑食、过量进食冷饮冷食或饥饱失度，嗜好浓茶、辣椒、咖啡等刺激性食物，均可导致胃肠消化功能紊乱，诱发胃肠消化道黏膜损伤。做到一日三餐定时定量，饥饱适中，细嚼慢咽。2、避免精神紧张胃肠消化道黏膜损伤是一种典型的心身疾病，心理因素对胃部影响很大。情绪激动、精神紧张或过分忧虑对大脑皮层产生不良的刺激，使得丘脑下中枢的调节作用减弱或丧失，引起植物神经功能紊乱，可诱发胃肠消化道黏膜损伤。保持轻松愉快的心境，是预防胃肠消化道黏膜损伤的关键。3、养成生活规律，注意气候变化生活一定要有规律，注意休息，生活起居要有规律。不可过分疲劳，因为过度劳累会影响食物的消化，是诱发胃肠消化道黏膜损伤因素之一。胃肠消化道黏膜损伤发作与气候变化有一定的关系，因此必须注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。4、安全用药如果因疾病需要服用药物，不私自盲目用药，及时就医，在药师指导下服药相关药物。若服用的药物对胃粘膜有损害，必须遵从医嘱，配合些其他辅助药物，或放在饭后服用，减少药物对胃肠道的不良反应。参考文献：
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