这是朝朝暮暮的第66篇文章
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出师前的大考
经过了3到8年住院医师的锤炼，住院医们终于可以出师了，但别急，出师之前要考试，过不了要继续修行，非要去行医的话，收入会低很多。通过了，恭喜你，可以申请年薪几十万美金的工作了。
考试分笔试和口试，专业不同要求不同，比如内科只有笔试，基本上4个小时考-道题。外科、麻醉科则笔试和口试都要考，笔试是道选择题，口试是1个小时，2组考官，每组2-3道题目。最难的是心脏专科医师考试，要通过基础医学、临床技能、医师执照、普外科专科笔试、普外科专科口试、心脏外科笔试和心脏外科口试等共7次考试。
笔试是中国学生的强项，没说的。口试就不那么轻松了，绝对需要真功夫。
口试一般在某大城市五星级酒店进行。考生们从全国各地飞来，组织者会向他们说明注意事项并宣布每个考生的考官名单。如果考生与考官认识，要提出来，组织者会换考官。在酒店里，考官和考生不能交流，招呼都不能打。我的同事口试前，一位认识的考官打电话给他，祝他好运，并说如果我们在考试地点附近见面，我会装作不认识你，请不要介意。
考前5分钟考生要到达，房间门口有一张凳子和一张纸，纸上有考题：病人是X岁男性，还有身高、体重、病史、检验结果和要做的手术等。考生敲门进入，房内一张桌子，两名考官，大家自我介绍，开始。
考试内容包罗万象，内外妇儿、生理病理、临床诊断和处理等。35分钟后，门口有敲门声，不管问题是否问完答完，考试都会停止。你离开房间，到达另一个房间门口，还是一张凳子和一张纸，还是同样的试题，不过换了一个病例，你将面对另外两名考官，继续口试，也是35分钟。之后考生离开，时间允许，许多人当晚就乘飞机回去，因为翌日他们还要上班。对考官来讲，这个口试过程要持续一个星期。
考官当场打分，但不会把成绩当场告诉考生。四位考官各自将分数交给考试单位，一个月后考生才会接到成绩单。
麻醉专科的笔试及格率为60%-70%，口试及格率70%-75%，也就是说，每年只有一半左右的考生能成为麻醉主治医师。由此可见考试的难度，不及格者会再次参加考试。上级一般会要求住院医生培训基地毕业的医生，在五年内至少有70%能考过，否则会取消该培训基地的资格。
2
富有挑战的口试
笔试相对容易，无论中外考生，都怕口试。口试虽然只有一个小时，但在这一小时内，心跳加快，神经紧张，大脑的知识几乎被掏光。有人说，为了抑制交感神经的过分活动，考前最好服用心得安。可没有交感神经来应付这个应激过程，不及格率可能还要高，后来我在《纽约时报》上读了一篇文章，许多音乐家在乐团考试表演或参加大型演出前，都服用心得安，看来心得安有一定的效果。
在美国，成为医生要通过多次考试，很多人参加每一个考试的复习班，我一般不参加，费用太昂贵。口试时，由于英文口语不好，我才参加了复习班。复习班讲了一些技巧，还进行公开和私人模拟口试，把口试过程中可能遇到的问题一一解决。至于专业知识，在复习班里没学到多少，我的知识储备比大多数医生好，有信心。但我还是很认真地读书，与孩子们练习口语。我说的医学单词他们听不懂几个，但他们还是听懂了什么是主语、宾语和动词，帮我纠正了几个发音。这样我就上了考场，居然一次通过。一位毕业于哈佛大学的同事，第一次口试不及格，失望极了，这大概是他一生中唯一的一次，不过第二年他就及格了。
麻醉医生口试在四月和九月进行，有一年一位同事去参加。大概是紧张，考前他神经兮兮，体重大增。原先的衣服不合身了，赶紧到商店买西装，他要以最佳状态出现在考官们面前。夹克和西裤花了美元，行头够昂贵了。笔试的考试费是美元，口试费是美元，由于不能耽误上班，多数人要乘飞机参加考试，整个费用着实不菲。
我一直不明白那位毕业于哈佛大学的同事为什么不及格。他是白人，英语发音和语法比我强一百倍，我也不怀疑他的能力。还有一个白人毕业于康乃尔医学院，口试三次才及格。他们都是聪明人，为什么会砸锅呢？一个偶然的机会，我找到了原因。
朋友告诉我有个复习班请模拟口试的考官，问我有没有兴趣。我看了值班表，又找同事代了班，便买机票飞向圣地亚哥。
从美国东部向西部飞，到了加州附近，就是一望无际的沙漠，一直到圣地亚哥才看到树木和草地。朋友告诉我，圣地亚哥原本也是沙漠，雨量很少，城市用水是引用远处的科罗拉多河，城市下水道的水经处理后用于树木和草地的浇灌。由于缺水，这里的所有植物都由水管设施供水。本来科罗拉多河要流到墨西哥才出大海，由于河水被截留，还没到墨西哥就消失了。美国人为了利用自然资源而使这条河断流，应该是人类破坏自然生态的一个典型。
模拟考试中考生犯下的错误是很有意思的，我想这也是我的同事犯的错误。
例一
患者，男性，16岁，因“突发上腹部剧烈疼痛40分钟”就诊。查体：腹肌紧张，上腹部有压痛，无反跳痛。立位腹平片未见游离气体。彩超：右下腹肠间隙可见少量积液。
问：你认为这是什么疾病？如何验证？
答：我认为是阑尾炎，会查血常规。
问：血常规正常，你还认为是阑尾炎吗？
答：我不敢确诊是阑尾炎，但我首先考虑这个病，因为患者突发上腹部疼痛，而阑尾炎初期一般的确表现为上腹部疼痛，逐渐转移至右下腹，而且彩超提示右下腹可见少量积液，估计是炎性渗出。
问：患者剧烈疼痛，家属不断催促你用止痛药，你该怎么做？
答：由于现在诊断不明确，我不能给患者用止痛药。我会给患者输液、解痉、抗感染，完善术前检查，准备剖腹探查。
问：你准备在哪里做手术切口？
答：做阑尾炎的手术切口。
问：进腹后发现阑尾正常，你该怎么做？
考生傻眼了。
评：急腹症是急诊科常见的一类疾病，是外科医生应该熟练掌握的。可这位考生临床经验缺乏。对于急腹症患者，最重要的诊断依据是患者的主诉，这个患者起病急，一发病就是剧烈疼痛，发病时间短，只有40分钟，更像胃肠穿孔、胆结石、胰腺炎等疾病，最不像的就是阑尾炎，因为阑尾炎一般起病较缓，开始为隐痛，逐渐加重，一般病人难以说出确切的疼痛开始时间。
考生过度依赖检查，立位腹平片未见游离气体，他就排除了胃肠穿孔，这种思维有时候会要人命，检查发现了问题你可以确诊，没发现问题一定不要轻易排除。这个病人恰恰就是胃肠穿孔，如果你在急诊科时间够长，会发现没有游离气体的胃肠穿孔并不在少数。可能是彩超提示右下腹有少量液体误导了考生，如果考生基本功扎实，这一点恰是不支持阑尾炎的诊断，因为短短的40分钟内是不可能产生炎性渗出的，其实少量液体是胃肠穿孔后胃液和胃内物流出。
例二
问：心脏搭桥手术，病人刚离开心肺机器，平均动脉压是50毫米汞柱，你会怎么做？
答：我让病人恢复体外循环。
问：病人继续体外循环，你打算怎么做？
答：我让外科医生检查搭桥的情况。
问：外科医生检查过了，没问题，病人再次与机器分离，平均动脉压还是50，怎么办？
答：用升压药。
由于是模拟考试，要对考生进行辅导。我问：“如果你的住院医生打电话问你，病人的平均动脉压是50，你会让他用升压药吗？”他说：“当然不会，我还要看其他数据和情况。”我说：“那么为什么刚才你不问缘由就用升压药呢？”他赶紧向我致谢。他只做过很少的心脏手术，考试时只好拼命背书。其他问题还不错，一到临床处理就慌了。
口试时，考官会给你一个生命体征的数据，看你怎么处理。不少的回答和上面一样，按症状给药。这时，考官可能会按如下方式提问。
问：给了升压药，平均动脉压仍是50毫米汞柱，你怎么办？
答：再给升压药。
问：血压还没有改变，怎么办？
答：（这时考生慌了，想了想）我要看一下心电图。
问：心率是30次/分钟。
答：我给阿托品。
问：给了阿托品，心率仍是30次/分钟，怎么办？
答：再给阿托品。
问：再给心率仍是30次/分钟，怎么办？
答：（这时考生又慌了，想了想）我要看一看心律。
问：心律是三度房室阻滞，怎么办？
答：我要心脏起搏器。
问：你叫护士去找心脏起搏器，这时病人的有创性动脉监测是一条直线，你怎么办？
由于拖了很久还不能有效地控制“病人”的生命体征，考官就不耐烦了，会把你的“病人”来个心脏停跳，你只好去做心肺复苏，这过程中稍有差池，及格的几率就很低了。
评：有的医生为自己辩护说，在手术室，我当然会去看心电图和其他数据。可是这个考试是考专家，你说话得像个专家，可从上面的回答来看，这位医生的水平实在不敢恭维。
3
心惊胆战的手术
在临床工作中，有的医生真的是停留在头痛医头，脚痛医脚的水平上。
一次半夜我和辛医生做一个开颅手术。一切停当后，我离开手术室歇了一会，留下辛医生，当时她已是第三年的住院医生。她水平差，我很不放心。半小时后我回到手术室，一看监测仪，心跳超过，血压勉强在90上下晃荡，辛医生手忙脚乱地忙活。
我边查看边问怎么回事。她说血压低了一点，她就给升压药。我看了下监测仪，在过去的20分钟里，心率逐渐上升，血压逐渐下降，再看看手术野，病人在出血。原来不稳的生命体征是由出血造成的。我赶紧问，有没有血液？她说刚刚叫护士去取。我马上叫护士把胶体液拿来给病人用上，接着我给病人打一个大口径的静脉针来输液。及时的补液输血使病人稳定下来。辛医生只盯着监测仪，不用大脑就用升压药治疗低血压，病人生命体征不稳又不肯叫主治医生，如果不是我及时赶回，不知道会出什么事。如果升压药无法恢复病人血压，心肺复苏是很难救活这种低血容量的病人的。与这种住院医生合作真是心惊胆颤。
当医生要有判断力，要从病人症状和体征的一些细微变化中发现问题。如果辛医生能早点看出问题，早点取血，及时输血，我们就不需要做抢救工作。当时我的心都快跳出来了，辛医生能力差，经常被埋怨，信心低，见血压低就用升压药蒙混，也不敢告诉别人。有时候，越害怕越容易出事，这叫恶性循环。
也许有人说主治医生不应该指责住院医生，可是我们要对病人负全部责任的，即使辛医生在不通知我的情况下造成了病人血压全无，我还是要吃不了兜着走。
下面这个例子是真实的考试，考生是意大利裔，不过是好几代移民，应算美国本土人了。
一个健康产妇剖宫产过程中大出血。
问：现在病人的红细胞比积是28%，你会输血吗？
答：不会。
问：24%，你会输血吗？
答：病人是贫血，但我还是不会输血。
问：21%
答：不会。
问：18%
答：病人严重贫血，我会输血。
问：难道红细胞比积21%不是严重贫血吗？
答：红细胞比积21%是严重贫血，但是还不需要输血。
问：你的意思是红细胞比积18%就该输血，21%就不需要输血吗？
答：我不是这个意思，只是18%是严重贫血，所以我会给病人输血。
问：那么红细胞比积20%你会输血吗？
就是这个红细胞比积21%和18%之间输血与否的决定，考官和考生展开了针锋相对的辩论，最后这位老兄急了眼了，跳了起来去揪考官的衣服。
大家猜一下，他及格了没有？
目前为止，医学界并没有统一的输血标准或临界值，许多医生或教科书认为健康病人能够承受血红蛋白7毫克或红细胞比积21%的严重贫血而没有生命危险。当病人的红细胞比积是28%，要根据临床情况来决定治疗方案。首先要看病人的心率和血压，还得与外科医生交流，看他们能否有效止血，如果病人的出血多而快，生命体征不稳，即使红细胞比积是28%，也要输血，如果出血已经停止，病情稳定，那就做血液检查以决定下一步的治疗。
病人是活的，手术正在进行，一切都是动态的，回答问题也应是动态的。如果用一个数据来决定是否输血，在临床上是失败的。
剖宫产大出血我就见过，那是七八年前。产妇年轻健康，剖宫产出婴儿后，子宫无力，内膜无法收缩，成了一个“血盆大口”。我们采取了各种措施，但病人还是在一个小时内失去她的全身血量。
我们拼命地输血，大眼瞪小眼地看着出血量、病人的生命指征，心里计算着我们输给病人的静脉液体量。当然，我们也做一些血液检验，但检验数据只作参考，我们根本不会根据红细胞比积来做输血决定。数据的价值是给我们带来一些心理安慰，至少我们知道输血输液赶得上失血量。
后来，产科医生无奈之下，给病人做了子宫切除术。产妇才生了一个孩子，就永远失去了怀孕的机会。我一直在想，也许我们可以做子宫动脉造影或选择性动脉栓塞来止血，不过当时病人生命指征非常不稳，腹部开着个口子，在这种情况下，把病人从九楼的手术室搬到二楼的放射科是正确的选择吗？我不知道，当时我不知道，现在我仍然不知道。
我的一位主治医生同事的妻子大出血，红细胞比积降到18%，血红蛋白约6克，但他坚决不给妻子输血。他说他把妻子盯得很紧，知道她的生命体征稳定，出血也已经停止。
输血是有可能得传染病的，得艾滋病的几率是八十万分之一，丙型肝炎是六十万分之一，乙型肝炎是六十万分之一。只要没有生命危险，我的同事不会给妻子输血。可见输血与否的判定标准就是生命是否出现危险。在临床上我不会把输血的标准定得那么高，万一病人突然再次出血，血红蛋白6克可没有多少安全系数哇！只能是看紧点，能不输血就不输。当然如此严重的贫血，病人一定不好受，疲劳，无力，连上个洗手间都要喘气，不过如果病人年轻，身体还是可以恢复的。
美国医生的培养过程大致就是如此了，有人说好，有人说不好。我个人觉得其最大好处就是保证了医生的专业素质和医疗水平的均衡。弊端当然也显而易见，那就是过程长、花费大，大学教育就长达8年（普通大学加医学院），这在中国是很难实现的，在过去更是难以想象的。毛主席不就批评过嘛，“书读得越多，人就越蠢，华佗是几年制？李时珍是几年制？医学教育根本就不需要收什么高中生初中生，高小毕业学三年就够了”。当然，主席是在中国缺乏基本的医疗保健医生，特别是广大农村缺医少药的状况下说的，很多预防类疾病确实不需要念过多少书的专科医生。
不过美国现在的确出现了对医生培养机制的质疑声，他们认为医学界是故意提高门槛，减少进入这个行业的人数，从而保证他们的收入。其实对于为什么一定要读4年其他本科才能读医学院我也不是很理解，高中毕业直接读医学院不是更好吗？可现在有点明白了，如果高中毕业直接读8年医学院，那些读了六七年被淘汰的学生怎么办？现行学制下他们还可以得一个本科学位，从事其他行业，从这个角度看，这种学制安排似乎还有点道理。
美国的医学教育最终何去何从，我不得而知，不过我相信任何改革，都应该以不降低医生水平为前提。
期待你们的持续