产后出血
重点难点
掌握
掌握产后出血的定义、病因、临床表现和诊断、预防和处理原则；
掌握羊水栓塞的定义、临床表现和处理原则；
掌握子宫破裂的病因、诊断及处理原则。
熟悉
熟悉产后出血的各种危险因素、药物和手术止血方法和输血治疗；
熟悉羊水栓塞的病理生理。
了解
了解软产道损伤缝合术、子宫切除术和产科大量输血策略；
了解羊水栓塞的病因和预防。
第一节产后出血
产后出血
定义：
胎儿娩出后24小时内
阴道分娩出血量≥mL，剖宫产出血量≥mL
严重产后出血：
胎儿娩出后24小时内出血量≥mL
四大病因
子宫收缩乏力
胎盘因素
软产道裂伤
凝血功能障碍
危险因素
临床表现和诊断
临床表现：
出血
低血容量及休克：心率增快、血压降低、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷等
诊断：根据出血量即可诊断，但需准确评估出血量，以免延误治疗
准确估计失血量方法：称重法、容积法、面积法、休克指数法等
寻找出血原因：宫缩乏力、胎盘因素、产道裂伤、凝血功能障碍
处理
原则：
一般处理：
多学科团队协作，及时输液输血，纠正休克，维持生命体征
针对病因处理：
加强宫缩、处理胎盘因素、缝合产道裂伤、纠正凝血功能
子宫收缩乏力
药物及物理治疗
子宫按摩或按压
宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等
手术治疗
宫腔填塞、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎、经导管动脉栓塞术
围产期子宫切除术
腹部子宫按摩和腹部-阴道子宫按摩
宫腔纱条填塞
子宫压迫缝合术——B-Lynch缝合术
胎盘因素处理
胎盘滞留
检查宫腔情况如果胎盘已剥离，立即取出胎盘
胎盘植入
避免强行剥离胎盘植入面积小、出血少者，可采取保守治疗，如局部切除、栓塞治疗等如果植入面积广泛或穿透性植入，出血量大，危及生命，可直接切除子宫
软产道裂伤缝合
宫颈裂伤缝合
阴道裂伤缝合
会阴裂伤缝合
会阴血肿清除
纠正凝血功能异常
补充凝血因子：
新鲜冰冻血浆：多种凝血因子冷沉淀：Ⅷ因子和纤维蛋白原血小板其他：凝血酶原复合物、纤维蛋白原等
失血性休克
密切观察生命体征，呼救、保暖、吸氧，做好记录建立两条以上有效静脉通道，及时快速补充血容量纠正低血压，血压低时可临时应用升压药维持灌注，保证尿量，防治肾衰纠正酸中毒必要时强心，保护心脏注意无菌操作，合理使用广谱抗生素预防感染
输血治疗
红细胞悬液：
根据出血多少、临床表现、止血情况及继续出血风险综合判断是否输注血红蛋白＜60g/L几乎均要输血，＜70g/L可考虑输血出血凶猛或继续出血风险大可放宽指征至80g/L
凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等
产科大量输血方案：一般红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例输入
预防
产前预防
加强围产保健，纠正贫血，合理转诊
产时预防
防止产程延长，积极处理第三产程，最重要的是胎儿娩出后使用宫缩剂
产后预防
产后严密监测，及早发现出血，鼓励排空膀胱，新生儿早接触、早吸吮