病例讨论
6月3日
讨论主题THEME
不典型羊水栓塞一例
参与群组GROUPS
中国麻醉～产科麻醉病例讨论2群
中国麻醉～心胸麻醉病例讨论群
中国麻醉～临床麻醉病例讨论2群
中国麻醉～围术期麻醉病例讨论2群
中国麻醉
医师简介REPORTER
张海林，陕西省榆林市定边县妇幼保健院麻醉科主任，麻醉学副主任医师，大专学历，年参加工作，从事麻醉工作二十年，曾在医院进修学习，擅长常见妇科、产科及其它科室的临床麻醉和急、危重病人的救治，在术后镇痛和镇痛分娩、无痛人流等方面有丰富的临床经验。
病史汇报INTRODUCTION
病人信息：
患者：常某某，24岁，体重72kg身高cm
诊断：孕1产0孕39+4周临产；
于年5月8日9时30分入院，查：体温：36.8℃，呼吸：20次/分，脉搏：80次/分，血压：/70mmHg。，于当日11时左右入产房待产。
既往史:既往无肝炎、结核、糖尿病、哮喘史病史，否认手术（术后留手术室观察期间患者透露曾经做过骨折手术，当时出血不止达2个多小时，）及外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
实验室及辅助检查：
-04-25
血常规WBC：6.14X/L,RBC：3.86×/L，HGB：g/L，HCT：36.9%,PLT：×/L
-04-25血型(O)、RH(+)
-04-25尿常规尿蛋白（-）
-04-24心电图未见异常
-04-26肝功未见异常
-04-26肾功未见异常
-04-25凝血五项未见异常
病程经过：
11:00
左右，产妇上产床待产，常规吸氧胎心监护。
14:28
经侧切+胎头吸引顺产一男婴，脐绕颈、绕身、绕腿，Apgar评分3-4分，1分钟左右经积极抢救Apgar8-9-10分，缩宫素10u静滴，米索0.1mg舌下含服，
14:38
左右胎盘娩出，宫缩乏力，及时行宫腔、阴道纱布填塞，腹部阴道子宫对压，同时卡前列素氨丁三醇mg肌注。在随后的观察中，阴道渗血不止，呈暗红色不凝血，
15:04
BP/70mmHg,HR次/分,Spo%，患者有点不舒服，静脉推注地塞米松10mg,立即申请血浆，导尿，引出酱油色尿液约20ml。
15:30
BP96/60mmHg，HR次/分，Spo,97%。开放两路静脉通道，积极补充血容量，晶体、胶体3:1。
15:52
通知急救小组，急查血Rt,凝血五项，通知手术室。
16:00
连续输入血浆共ml，
问题：
1、患者为啥出现不凝的暗红色血？
2、诊断是？
3、如何处理？
16:19
紧急转入手术室，医院申请支援，继续申请血浆、红细胞悬液，
16:25
实施全身麻醉，诱导：咪唑2.5mg，舒芬25ug，丙泊酚mg，维库溴胺3mg,气管插管控制呼吸，丙泊酚10-15ml/小时、瑞芬0.2ug/kg/min维持泵注，维库溴胺2mg间断追加，手术随即开始。
17:15
切开腹腔见子宫复就不好，色紫红，备血不到位，BP98/60mmHg逐渐下降最低68/40mmHg,HR-次/分钟，县医院张院长（外科主任医师）建议暂停切除，先保守治疗（子宫动脉结扎+捆绑+局部刺激等），多巴胺40mg+间羟胺40mg+0.9%氯化钠ml，先快后慢，依据血压情况而定，同时三路液体加红细胞悬液输入。呋塞米20mg肌肉注射，
17:45
BP/75mmHg,HR次/分，SPo2%,无尿，直接在术野下做膀胱灌注，碳酸氢钠20ml稀释三倍静脉推注，随后ml静脉滴注，（我院无法查血气，凭临床经验）输入红细胞悬液，血浆，钙剂,地塞米松等，申请冷沉淀6u。随时观察阴道流血情况。
17:50
导出尿ml（酱油色）
18:30
导出尿ml（酱油色）
18:40
行子宫次全切除，术野渗血不多，冲洗生理盐水ml，吸引器吸出ml.观察阴道渗血。
19:20
经过生命支持，BP维持在-/80-85mmHg，HR-次/分钟，患者意识恢复，吞咽反射（+）呛咳（+）Vt﹥ml/min，充分吸引口腔后拔出气管导管，面罩吸氧。
19:30
导出尿ml（颜色较前变淡）,血浆、冷沉淀、红细胞悬液，胶体液输入，减少晶体液的量。
20:00
导出尿ml，颜色淡*较清亮。
20:15
滴注抗生素（广谱）预防感染。
20:45
滴注奥美拉唑，预防应激性溃疡。
20:55
静脉滴注人血白蛋白10g，导出尿ml，色淡*清亮
21:30
导出尿ml，色淡*清亮
22:40
导出尿ml，色淡*清亮
23:30
冷沉淀10u静滴，导出尿ml，色淡*清亮
5月9日4:00患者平稳，安全送回病房，进一步特护治疗，
术后镇痛：
患者带镇痛泵：0.9％氯化钠ml十舒芬太尼ug十纳布啡20mg十Dxm10mg十昂丹司琼8mg静静滴注，2.0ml/小时，0.5ml/次追加，15-30分钟自控。
随访，依患者相关并发症和后遗症而定频次。
术中共计：
红细胞悬液0ml,血浆ml
冷沉淀16u白蛋白10g
0.9%l氯化钠2ml
5%葡萄糖ml（ml产房）
代血浆ml复方氯化钠0ml
总入液量13ml总尿量ml
失血量约ml
诊断：
1、G1P1孕39+4周自然分娩
2、胎盘早剥？
3、产后出血（难治性？）
4、不典型羊水栓塞？
5、DIC
6、肾功能衰竭
问题
1、诊断是否正确？
2、抢救有啥不妥？
3、有哪些不足？
4、这种情况下保守治疗与手术选择时机如何界定？
5、血储备是否充足和血液的新鲜程度在这种患者的抢救中意义？
6、浅谈，有不到的地方，望各位同仁指正,谢谢
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