ICAA-医院住院医师临床思维训练营第七期
CaseDiscussionSeries
病例讨论系列-第40讲
本次主题
Topic：一例凶险前置胎盘剖宫产手术的麻醉管理
Presenters：马黎娜（医院），邢东（医院）
ModeratorsGuests：马向东（医院），胡兴斌（医院），路志红（医院），侯武刚（医院），董海龙（医院），夏云（俄亥俄州立大学），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
DateTime：年3月20日星期六晚上8:30–10:30（北京时间）
病例介绍
基本信息：女性，37岁，身高cm，体重69kg，BMI:26.0。
诊断：1.孕36+2周9/2LOA2.凶险性前置胎盘3.前次剖宫产4.甲状腺功能亢进5.母儿血型不合？
拟行手术：-1-26急诊行：子宫下段剖宫产术。
既往史：年因甲亢于外院行甲状腺右叶切除术。妊娠9次，顺产1次，剖宫产1次，人工流产5次，药物流产1次。
其余化验检查、心电图均无异常。
-1-23超声：完全性前置胎盘，胎盘植入待排。
胎盘位于子宫前壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，与剖宫产切口处关系密切分界不清，CDFI可见明显血流信号附于前壁下段。
-12-22MRI：完全性前置胎盘，胎盘前下缘植入可能
胎盘呈前置改变，完全覆盖宫颈内口，胎盘前下缘毛糙不整，位于子宫前壁，局部与子宫壁分界不清，未见植入腹壁前次切口。
童传耀教授提出的临床问题：
术前评估
1.前置胎盘
a.什么是前置胎盘和它的临床分类
b.这个病人有产前访视（围产期），手术前是否知道是前置胎盘
c.临床上诊断前置胎盘的方法有哪些？
d.围产期访视时讨论过分娩方法吗？
2.甲亢
a.这个病人仍然有甲亢？如果是，现在用哪些药物来控制症状？
b.手术前访视注意有甲亢的症状吗？
c.活动性甲亢的病人会怀孕吗？
3.母儿血型不合
a.具体解释什么是母儿血型不合，他的临床意义？
b.临床上是怎样诊断母儿血型不合，什么样的情况下需要分娩前进行治疗？
c.麻醉管理过程中的注意事项？
4.胎儿的情况
a.胎儿生长发育
b.羊水
c.围产期的护理
5.急诊室手术
a.急诊手术的指征是产妇还是胎儿的原因
b.急诊手术之前产妇和胎儿的生命体征？
c.急诊剖腹产的时间范围，10，20，30分钟？是否与产科医生达成共识？
d.在这个时候麻醉的准备应该包括哪些？
6.胎盘植入
a.什么是胎盘植入和临床分类，以及临床意义
b.这个病人的病史中是否提示有胎盘植入的可能，为什么？
c.临床上是怎么诊断胎盘植入和了解它的严重性？
d.手术前是否考虑了胎盘植入的合并因素和完善的处理方法
7.麻醉术前谈话
a.术前谈话有时间谈话吗？
b.麻醉医生是怎样进行手术前谈话，病人的丈夫和家属在一边吗？谈了哪些内容
c.这样来解释你首选的是最佳麻醉方法？
d.怎样告知病人和家属可能发生的最坏的后果？
e.如果家属问是否所有的麻醉医生都知道怎样抢救孕妇和新生儿，你怎么回答？
8.这个病人是否在手术前已经发生了出血？
a.有什么方法可以帮助判断？
b.进行了产科检查？
c.假如血压稳定，你会在手术前考虑beta受体激动剂或消酸甘油来抑制子宫收缩，减少出血？
手术中管理
1.麻醉方法的选择
a.严重前置胎盘剖腹产手术的麻醉方法选择？
b.不同麻醉方法对严重前置胎盘剖腹产手术管理的优点？
2.腰麻
a.为什么会首选腰麻？
b.讲讲腰麻药物的选择和考虑的因素：平面，时间，以及运动和感觉作用强度的要求？
c.假如手术的时间延长超过了腰麻的作用时间，怎么办？
d.如果选择腰麻，你会坚持放中心静脉导管，脑电麻醉深度监测，和有创动脉血压监测，为什么？
e.手术中改为全身麻醉的原因是什么？
f.全身麻醉给药细节？
3.大出血
a.临床上是怎么定义大出血，有哪些临床表现，实验检查的数据，其他？
b.这个病人在大出血的时候有哪些特征？（血压，心率，氧饱回度，等等）
c.这个时候怎样来区别低血压的是由于腰麻还是出血的原因？
4.循环休克
a.循环休克的定义和分类
b.这个病人是属于那种循环休克，为什么？
c.这个时候病人的临床表现特征是什么？有哪些监测指标提示严重循环休克？
d.治疗失血性休克的方法主要包括哪些？液体，血球，什压药，三者的相互关系和选择？
e.为什么在严重低血容量性休克的时候，病人的心率没有加快？
f.这个时候怎么排除低血压性休克不是由于脂肪栓塞或羊水栓塞的原因？
g.谈谈脂肪栓塞或羊水栓塞吗引起的低血压性休克的病理生理特点？
5.产科大出血配血的准备
a.什么是交差配血，多少单位可以认为是有效的？
b.如果交差配血供不应求的时候，怎么办？
c.临床上抢救产科大出血的内涵有哪些（容量，心脏，血管张力的支持，凝血成分，等等）例如，BP40/30的时候，怎样进行抢救？
d.什么时候启动凝血治疗和内容？
e.什么是大量输血方案（MTP），什么时候启动MTP？怎样实施MTP
f.具体说说你的静脉通路，大小和输液速度？
6.血栓弹力图
a.谈谈血栓弹力图的监测原理
b.每次血栓弹力图的监测需要的时间
c.大出血的时候怎样利用血栓弹力图的结果指导治疗凝血功能障碍治疗？
7.血气分析
a.为什么这么严重的大出血，pH的改变不明显？
b.大出血时大量输血输血浆的同时，怎么会发生低血钾？并且在这样的紧急情况下还补了钾？
c.血气报告中最能反映凝血功能障碍的指标是什么，为什么？
d.血气分析中那些指标是反映了抢救的有效性？
8.家属谈话
a.这个时候是否考虑到与家属进行沟通
b.如果与家属进行交流，会谈些什么？
c.是否考虑要求产科医生一起参与？
9.产科大出血的抢救
a.发生大出血的时候，麻醉医生是怎样与手术医生进行沟通的？
b.你们是怎样来估计病人的出血量？
c.谈谈麻醉具体是怎样输血，血浆，液体，同时有几条静脉通路？加温了吗？
d.什么时候停止或减慢输血速度，依据的是监测血红蛋白，还是生命指标？还是其他？
e.谈谈医院是怎样为这个病人的进行保温的？
10.其他产科大出血的抢救方法
a.这个时候给应该给催产素，剂量，途径？
b.其他降低或减少子宫出血的药物？
c.给这些药物时可能发生的不良反应？
d.如果这些措施都无效，那反映了什么问题？是否应该考虑胎盘植入
e.如果是，怎样改变抢救方法？
11.伤害控制(DamageControl)-其他有效抢救方法
a.双侧子宫动脉结扎
b.双侧子宫动脉栓塞
c.子宫切除
d.其他
12.胎儿或新生儿的抢救
a.麻醉医生有责任参与和进行新生儿的抢救吗？
b.是否抢救新生儿的麻醉医生应该接受过新生儿抢救的特殊训练
c.怎样进行新生儿的评估
手术后管理
1.这个病人收入产科ICU还是·普通ICU，为什么？
2.手术后又发生进行性出血的原因？（是子宫收缩无力，还是多为胎盘值入，其他？）
3.假如在未经病人和家属同意或知晓的情况下进行的子宫切除引起的法律纠纷，麻醉医生有责任吗？
4.回顾这个病人，如果进行择期剖腹产是否可能避免了怎样的大出血？
5.谈谈择期剖腹产的准备内容
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