急性肺栓塞是我国常见的心血管疾病，也是临床常见的三大致死性心血管疾病之一，但其表现常常缺乏特异性，容易被误诊、漏诊。目前指南建议根据患者临床可能性的评估结果，对疑似患者进行相关检查，CT肺动脉造影（CTPA）成为确诊急性肺栓塞的首选检查方法。近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的一项前瞻性研究得出结论，结合低临床可能性和D-二聚体指标（μg/L），可以正确识别出随访期间低危肺栓塞的患者人群，大幅减少CT使用。这项最新研究纳入有肺栓塞症状或体征的患者，如果门诊患者经评估属于低临床可能性、D-二聚体水平μg/L，或者属于中度临床可能性、D-二聚体水平μg/L，则无需进一步检查，考虑排除肺栓塞。所有其他患者则进行肺部影像学检查，常常采用CTPA。如果患者没有诊断肺栓塞，则不接受抗凝治疗。之后随访所有患者3个月，观察静脉血栓栓塞症的发生情况。重要结果
在评估的例患者中，平均年龄52岁，女性占66.2%。经初始确诊检查，7.4%的患者有肺栓塞。在例低临床可能性、D-二聚体检查阴性（μg/L）的患者中，以及40例中度临床可能性、D-二聚体检查阴性（μg/L）的患者中，经过随访没有一例静脉血栓栓塞症（95%CI0.00~0.29%）。这其中包括例低临床可能性、D-二聚体水平在~μg/L的患者（95%CI0.00~1.20%）。
在所有初始没有诊断肺栓塞、没有接受抗凝治疗的例患者中，只有1例患者有静脉血栓栓塞症（0.05%，95%CI0.01~0.30）。
采用以上诊断策略，34.3%的患者进行了肺部影像学检查；如果采用低临床可能性、D-二聚体μg/L就考虑排除肺栓塞的策略，则肺部影像学检查的应用率为51.9%，两者相差17.6%。
临床意义
之前的回顾性研究分析提示，在低临床可能性的患者中D-二聚体水平μg/L、在中度临床可能性的患者中D-二聚体水平μg/L，可以安全排除肺栓塞。肺栓塞确诊检查的主要目的是识别出哪些患者应该抗凝治疗，哪些患者不需抗凝药物。如果医生怀疑患者有肺栓塞，则一半的患者要进行CTPA检查。CTPA检查将导致患者遭受X线辐射，可能出现造影剂反应，而且价格昂贵，耗时较长。这项最新研究的目的是找到一种可以减少CT扫描的方法。研究者称，结合低临床可能性和D-二聚体指标（μg/L），可以正确识别出随访期间低危肺栓塞的患者人群。采用这种方法可能减少1/3的CT扫描。不过，在所有受试者中，有一例住院患者，其余均为门诊患者，因此以上结果可能不适用于住院人群。这也是该研究的主要局限。延伸阅读：我国肺栓塞指南诊断建议我国年发布的肺血栓栓塞症诊治与预防指南对急性肺栓塞诊断的建议如下。
（一）对疑诊肺栓塞的推荐意见
1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性肺栓塞进行疑诊的临床评估（IA）。
表1.肺栓塞临床可能性评分表
2.推荐临床评估结合D-二聚体检测进一步筛查急性肺栓塞（IA）。3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性肺栓塞，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（IA）。4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（IA）。
推荐意见说明
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时，应考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。
（二）对确诊肺栓塞的推荐意见
1.疑诊肺栓塞的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍而采取不同的诊断策略（IC）。图1.高危肺栓塞诊断流程。
图2.非高危肺栓塞诊断流程。
2.血流动力学不稳定的肺栓塞疑诊患者，如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除肺栓塞（2C）。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照肺栓塞进行治疗（2C）；建议行肢体静脉加压超声（CUS）检查，如发现深静脉血栓的证据，则静脉血栓栓塞症诊断成立，并可启动治疗（2C）；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断（2C）。3.血流动力学稳定的肺栓塞疑诊患者，推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段（1B）；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括肺通气/灌注显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）（2B）。
推荐意见说明
对于疑诊肺栓塞的患者，需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略。CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评估合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性肺栓塞诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断肺栓塞的“金标准”，但由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。参考资料1.CliveKearon,KerstindeWit,SameerParpia,etal.DiagnosisofPulmonaryEmbolismwithd-DimerAdjustedtoClinicalProbability.NEnglJMed;:-.2.肺血栓栓塞症诊治与预防指南。中华医学杂志年第14期-。心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
