中国白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/zqbdf/作者：徐以成
高危胸痛
是指危及患者生命的胸痛，基层医生一定要掌握好常见高危胸痛的辨识知识，一旦遇到高危胸痛的患者时能采取正确的紧急措施，这既是对患者生命负责的要求也是对自己执业行为负责的要求。
常见的高危胸痛有：
急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、气胸，下面笔者结合自己的体会谈谈基层医生如何辨识高危胸痛。
急性冠状动脉综合征
指冠心病中急性发病的临床类型，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。
它们多发生于有高血压、高血脂、糖尿病等疾病而导致的冠状动脉粥样硬化的基础上。其胸痛的特点为前胸压榨性或窒息样疼痛，主要位于胸骨后，可放射至心前区与左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧或颈部与下颌部。
不稳定型心绞痛发作持续时间可长可短，而急性心肌梗死的胸痛为持续性，患者胸痛发作时经休息或舌下含化硝酸甘油的效果不佳。胸痛发作时患者多脸色苍白，皮肤湿冷。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者胸痛发作时多数ECG有ST段偏移和（或）T波倒置，ST段抬高型心肌梗死ECG有ST段抬高，继而病理性Q波、T波倒置。
若为急性心肌梗死血清心肌标志物如肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶及其同工酶等可有明显升高。
肺栓塞
包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞为最常见类型，多发生于下肢深静脉血栓形成者，脂肪栓塞多发生于长骨骨折患者，羊水栓塞多发生于孕产妇。
肺栓塞的主要临床表现为胸痛，以胸膜炎样胸痛多见，其特点为深呼吸或咳嗽疼痛加重，少数患者可有心绞痛样胸痛。
除胸痛外还表现为呼吸困难、气促、咯血、烦躁不安、咳嗽、晕厥等。需要注意的是肺栓塞的咯血多为小量咯血，极容易被医生和患者忽略。
若胸痛患者查体发现两下肢不对称性肿胀提示肺栓塞的诊断。ECG检查常无特异性，较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常，典型病例可有SΙQⅢTⅢ征，血浆D-二聚体明显升高往往支持肺栓塞的诊断，确诊需要CT肺血管造影或磁共振成像。
主动脉夹层
高血压、动脉粥样硬化以及一些遗产性血管病变是罹患主动脉夹层最重要的危险因素，患者表现为突然剧烈刀割样，撕裂样难以忍受的胸痛，同样伴有面色苍白，出汗，四肢皮肤湿冷等类似休克表现。
部分病例伴截瘫、腹痛、黑便、腰痛、血尿、少尿、无尿等表现。心电图检查多表现为非特异性ST-T改变，近1/3患者的心电图完全正常。计算机断层扫描血管造影及核磁共振有助于本病的确诊。
气胸
分为自发性、创伤性、医源性三大类，自发性气胸多由肺大疱破裂引起的，可发生于持重物，屏气剧烈运动后，也可无明显诱因，胸痛多局限于患侧，呈针刺样或刀割样向患侧肩部放射，可伴胸闷、呼吸困难、咳嗽，查体可有患侧胸廓饱满、呼吸运动弱、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音弱或消失。
胸片检查是诊断气胸最准确最可靠的方法。
胸痛的诊断思路
以上为常见高危胸痛的特点和诊断方法，临床医生面对胸痛患者需要从以下几个方面去分析
1.问病史如既往高血压、高血脂、糖尿病病史，有助于急性冠状动脉综合征的诊断，既往肺大疱病史有助于气胸的诊断，长期卧床、下肢深静脉血栓形成史、四肢骨折史有助于肺栓塞的诊断。
2.问胸痛的特点如胸骨体上段或中下段发生的手掌般大小、界线不清的压迫样闷痛向左肩部或咽部放射有助于急性冠状动脉综合征的诊断，胸背部突然出现的撕裂样剧痛有助于主动脉夹层的诊断，一侧针刺样胸痛并向患侧肩部放射有助于气胸的诊断。
3.问伴随症状如胸痛伴咯血有助于肺栓塞的诊断，胸痛伴截瘫有助于主动脉夹层的诊断。
4.注意查体胸痛伴严重的高血压有助于主动脉夹层的诊断，胸痛且一侧胸廓饱满、叩诊为鼓音、听诊呼吸音减弱或消失有助于气胸的诊断，胸痛且查体发现双下肢粗细不对称有助于肺栓塞的诊断。
5.借助于基层医疗机构所能提供的辅助检查，如心电图、胸片、心肌标志物检查、D-二聚体检查等，亦可为诊断提供线索。
基层医生由于条件限制可能无法为以上高危胸痛提供系统的治疗，但能识别出以上高危胸痛为患者提供紧急处置或开通绿医院接受规范治疗亦有十分重要的意义，因此我们基层医生一定要掌握好高危胸痛的辨识。
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