写在前面：医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只作为个人经验分享，医院和个人情况予以参考。孕妇，36岁，孕2产0，有β地中海贫血，既往因右侧输卵管妊娠行腹腔镜下开窗取胚术。因“停经40+1周，下腹痛伴见红5+小时”入院。平素月经规则，末次月经年7月25日，预产期年5月1日。孕期平顺，有规范产检，未见异常。孕40+1周，规律腹痛伴宫口扩张，拟以"（1）孕2产0宫内妊娠40+1周LOA临产，（2）不良孕产史，（3）高龄初产"收入院。近期无发热、感冒等病史。
入院体查
体温36.4℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压/75mmHg，体重66kg，身高cm。发育正常，营养良好，神智清楚，心肺听诊未闻及异常，腹隆起，下腹部见腹腔镜手术疤痕，宫高33cm，腹围97cm，估计胎儿体重约3.5kg，胎先露头，入盆，胎方位LOA，胎心音次/分，可触及规则宫缩，强度弱。阴道内诊：宫颈管消%，宫口开大2cm，宫颈软，中位，S-3，胎膜完整。
入院辅查
血常规：血小板计数（PLT）.00*/L，红细胞压积33.7%，白细胞计数（WBC）9.35*/L，中性细胞比率（GRAN%）79.20%，红细胞计数（RBC）5.09*/L，血红蛋白（HGB）g/L。凝血功能正常；心电图正常。彩超：胎儿双顶径95mm，头围mm，腹围mm，股骨76mm，估重±g，羊水指数mm，胎盘附着在子宫后壁，胎盘II级，厚42mm，晚孕单活胎，头位。
诊疗经过
●9时35分宫口开大2cm，S-3，I类胎监；●12时00分宫缩30秒/3分，宫开大4cm，S-1，入产房待产，II类胎监；●12时30分血压/71mmHg，血氧99%，脉搏96次/分，行硬膜外麻醉镇痛分娩，首量注入0.1%罗哌卡因5ml后予以接微量泵，微量泵药物为0.1%罗哌卡因ml+布托啡诺2mg，每小时输入5ml。10分钟后孕妇诉头晕、眼花、乏力、出冷汗、嗜睡；测血压60/35mmHg，脉搏57~60次/分，血氧96%~%，呼吸19~20次/分，面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，胎心60~80次/分。宫缩30秒/4-5分，子宫无压痛，轮廓清楚。内诊：宫口开大5cm，S-1，未触及脐带状物，羊水I度。胎监如下图。迅速排除产科危急事件（子宫破裂、胎盘早剥、脐带脱垂等）；同时予以高流量面罩给氧，左侧卧位，快速输入复方氯化钠ml，地寒米松注射液10mg静推。持续8分钟后血压、心律、胎心逐渐回升，孕妇头晕、乏力、眼花及出冷汗症状好转。●14时30分宫口开全，16时39分在会阴侧切下顺娩单活男婴，体重g，Apgra评分1分钟时10分，5分钟时10分，脐带动脉血PH值7.27；脐带扭转20圈，羊水II度。产后2小时出血ml。
讨论
此孕妇高龄初产，孕期平顺，产程进展顺利，产时突发血压下降、胎心延长减速。下一步如何处理呢？迅速评估母体、胎儿、产前产时高危因素，排除羊水栓塞、胎盘早剥、子宫破裂、脐带脱垂等产科急性事件后，唯一的产时高危因素为分娩镇痛。在分娩镇痛过程中，部分孕妇会出现一定程度的血压下降，下降范围在10~30/10~20mmHg，但对母婴无不良影响。此产妇血压较基础血压下降43/40mmHg，回心血量及心排出量急骤减少，血压下降，从而导致胎盘血流减少，出现胎儿缺氧改变，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水污染。经过迅速补液扩容及左侧卧位后，解除子宫压迫，改善血液回流后血压上升，胎心恢复，结局良好。分娩镇痛为何会出现低血压综合征？硬膜外分娩镇痛目前认为是一种比较安全、有效、对母婴无不良影响的镇痛方法。其镇痛效果好，第一产程明显缩短且不增加新生儿窒息和产后出血的发生，降低因疼痛因素剖宫产率，已被广泛应用于产科。在分娩镇痛过程中，维持产妇的血压甚为重要。在妊娠最后3个月，由于子宫、胎盘和胎儿氧耗量增高，产妇的新陈代谢率可提高15％~20%，为满足各方面的需要，必须使产妇的收缩压维持在90mmHg以上。约有3％的孕妇仰卧数分钟后，收缩压下降20mmHg或更多，并伴有头晕、眼花，甚至晕厥，这是由于妊娠子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，心脏充盈不足，心输出量降低，从而导致血压下降，大部分产妇能通过侧支循环而进行代偿，不出现低血压现象。但是硬膜外麻醉后阻滞交感神经节前纤维，导致外周血管紧张性降低，血管扩张，周围阻力下降及心肌抑制，而容量血管血流淤积，使回心血量减少，血压随之下降，从而加重了孕妇的低血压症侯群。如何预防及处理？在采用分娩镇痛前应做到：①详细询问患者有无仰卧时眩晕史，以便控制药物剂量；②在上肢开放静脉通路，快速输入晶体液，提前做好回心血量减少的预防，维持血压稳定；③常规用心电监护和胎心监护；④麻醉后30分钟内可让产妇取左侧卧位或上半身抬高10o～15o。作者：唐丽单位：中医院（光明）来源：第一妇产
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