剖宫产术中频发胸痛及呼吸困难病例讨论
病例提供：
（图片来源于网络）
病例介绍
患者女性，25岁，身高cm，体重62.5kg，因初产臀位行剖宫产术，患者既往无药物过敏史，无手术史，无呼吸、循环等系统性疾病。
患者于年3月2日8时45分入室，入室后血压/78mmHg，氧饱和度%，心率86次/分，呼吸16次/分，予开放静脉通道，右侧卧位行腰硬联合麻醉，选择L2-3间隙，穿刺进针顺利，腰麻：10%GS1ml+0.75%布比卡因2ml蛛网膜下腔注入2ml，后患者取平卧位，3分钟后测平面固定在T8，血压/63mmHg，心率96次/分，氧饱和度98%；约9时20分开始手术（开始切皮），9时28分顺利取出一男婴，随后患者出现下列症状：子宫不收缩,突发呼吸困难，烦躁，感剑突区压榨性疼痛，濒死感；此时患者血压为90/43mmHg，心率次/分，呼吸36次/分，氧饱和度98%。针对上述情况立即给予以下措施：复测感觉阻滞平面为T4，迅速给予极头高位，面罩加压给氧；缩宫素20u，宫颈注射；10%GSml+葡萄糖酸钙2g静脉快速滴注；缩宫素10u加入乳酸林格氏液ml匀速滴注；麻*碱10mg静脉推注。
约2分钟后患者呼吸困难症状改善，濒死感症状消失，剑突区压榨性疼痛明显改善，但宫缩依然乏力，随即再次给予卡前列素氨丁三醇ug宫颈注射，并行子宫捆绑；此时患者再次出现呼吸困难，濒死感，剑突区压榨性疼痛，面色极度苍白，呼吸为46次/分，心率次/分，氧饱和度98%，血压/51mmHg；心电图正常，肺部听诊：呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，再次处理：立即给予地塞米松10mg静脉推注；再次给予麻*碱10mg静脉推注；停用葡萄糖酸钙注射液，面罩加压给氧;再次测感觉阻滞平面为T4-T6之间。
约1分钟后患者症状明显改善，紧急抽血复查血常规和凝血功能（项目里面包含D-二聚体检查）；约2分钟后患者再次出现上述症状，此时呼吸为72次/分，心率98次/分，氧饱和度98%，血压/52mmHg；心电图正常。肺部听诊：呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，
进一步处理：再次给予地塞米松10mg静推；测感觉阻滞平面为T6以下，考虑患者为无效呼吸，准备气管插管；在准备气管插管过程中患者呼吸困难症状再度改善（准备过程非常短暂），呼吸次数逐渐恢复至16-20次/分之间。于是暂停气管插管，再次观察患者，后患者再未出现上述症状，且濒死感、剑突区压榨性疼痛逐渐改善，后患者各项生命体征趋于平稳，迅速完成手术，询问患者无特殊不适，考虑患者术中情况，和主治医师商量后送ICU进一步观察监护。
同仁精彩分析张卉颖：
1.临床考虑为羊水栓塞（AFE）应以改善低氧血症（气管插管及缓解肺动脉高压如罂粟碱、氨茶碱等）、抗过敏、抗休克、防治DIC（适量肝素、冷沉淀、抗纤溶治疗等）、防治肾功能衰竭、预防感染为治疗，无论本例患者是否发生了AFE，本文作者对症处理及时，但不够全面；
2.患者术中情况改变，血压低，心率快，首先麻醉平面过高及缩宫素反应不可排除，为排除麻*碱所致的进一步心率增快，此时升压选择α1受体激动剂去氧肾上腺素分次少量静脉推注较好，在升压同时反射性兴奋迷走神经而减慢心率，防止麻*碱增快心率作用进一步诱发恶性心律失常；
3.患者呼吸频率达到72次/分（可谓非常急促），可行床边肺部超声观察B线情况，了解是否发生肺水肿，根据本例作者听诊情况“双肺呼吸音清”判断是否排除呼吸因素发生了心源性肺水肿？尤其取胎后回心血量增加，适当利尿、洋地*类、吗啡等药物可使用；
4.麻醉穿刺选择L2-3并无问题，只是成人仰卧位脊柱各阶段L3最高，注入药液易向头侧扩散，注意控制注药速度和容量，一般影响不大；
5.葡萄糖酸钙可以增强心肌收缩力，促进钾离子转入细胞内降低血钾，从而缓解钾离子对心肌的损害；同时稳定细胞膜，减少肥大细胞释放组胺，降低血管通透性，从而抗过敏。但过快输注易导致心律失常；
6.羊水栓塞主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环，多见于宫缩过强时。本例患者虽然前驱症状如烦躁、气促等貌似羊水栓塞，我认为之前宫缩乏力时的呼吸烦躁并非AFE表现，所以我考虑本例患者还是诊断为左心衰肺水肿。AFE表现主要包括肺动脉高压、过敏性休克、DIC、急性肾功能衰竭。不知道本例患者尿量如何（是否出现急性肾衰）？另血气分析结果如何（是否发生酸中*）?另D-dimer检查结果需要明确，但是孕期妇女多呈高凝状态，D-dimer本来或可较高，AFE的确诊有赖于产妇血中找到羊水有形物质。
7.我院曾在《临床麻醉学杂志》上发表一篇病例，报道一例剖宫产术中不明原因的低血压，患者初感亦是剑突下压榨性疼痛，后发生进行性低血压，后发现为取胎儿时过度用力导致原本因妊娠水肿的脾脏外力性破裂所致低血压，剑突下疼痛或为牵涉痛？随后进行脾切除。考虑本例患者术野出血不多，简单介绍该病例仅为临床麻醉医师提供参考。
叶新：
1.穿刺间隙定位，很多麻醉医生凭经验定位都偏高，10%的正常人群脊髓终止在L2，为了避免万分之一的神经损伤风险，都应该选取L3-4以下进行穿刺，但由于L2-3与L3-4完全不同的药物分布特点，但药物种类、比重、剂量、注药方向，注药速度都需要个性化考虑。另外要注意，重比重布比卡因腰麻平面固定的时间和测量麻醉平面的方法是否金标准。
2.手术开始时需要再次测量麻醉平面，此时如果发现麻醉平面升至T4，可以预防性给予血管活性药物维持循环。严重的麻醉平面过高会阻滞支配心脏的交感神经，导致心率血压都下降。
3.胎儿娩出后突发的呼吸困难有可能是羊水的微栓塞，也有可能是麻醉平面变化，还有可能是静脉使用缩宫素的药物反应。关于剑突区压榨性疼痛的说法，有可能患者自述是胸前的压迫感，被代入成压榨感，并不能支持急性心肌梗塞的鉴别诊断。产妇属于有雌激素保护的人群，绝经前出现心肌梗塞的风险极低，除非患有家族遗传性高脂血症。正常女性绝经前血压90/50mmHg左右，麻醉后此患者血压/63mmHg，术中未出现极端低血压的情况，故不考虑心肌缺血。产妇到怀孕后期，血容量增加，心排量增加，已经适应了高流量的状态。在娩出胎儿的过程中，出血量一般在-ml，如果输液不是过度，没有急性左心衰的病理基础。
4.患者经处理后症状改善原因是麻*素起效改善了血流动力学，再次出现呼吸困难是由于没有持续的血管活性药物维持血流动力学。麻*素代谢以后，症状再次出现。在血流动力学不稳定的阶段，更建议改为每分钟测量无创血压。呼吸频率的测定如果是从心电图来源的呼吸频率的话，此时的产科操作会对数据的准确性有极大的干扰。麻醉平面低于T6的情况下，患者的不适感，也能来自内脏痛（T5-L1）。
5.剖宫产中出现肺部羊水微栓塞很常见，也表现为一过性呼吸困难，很难鉴别，所以要减少干扰因素，提前测定麻醉平面，维持血流动力学稳定，如果这两个因素控制好，再出现的一过性呼吸困难，可以考虑为羊水微栓塞，也无需特殊处理，安慰患者，很快就会恢复平稳。大量的肺部栓塞才会出现气道刺激情况。
整体来说判断是胎儿取出后，麻醉平面继续升高和子宫收缩药物引起的一过性呼吸困难，一般来说提前告知患者可能出现的情况，放松并缓慢呼吸就可以平稳过渡。但是由于经验不足，导致关键处理错误，给自己和患者造成了恐慌。产科麻醉医生应该做到：了解需要阻断的每一部份神经，对于手术的每一阶段生理变化做到心中有数，并且提前告知患者以减少焦虑。
王晓亮：
1.初步诊断为麻醉平面偏高，导致肋间肌阻滞，呼吸功能影响，再复合一些药物的不良反应（如缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射导致的心血管系统的不良反应）所导致的麻醉后的癔症发作，但羊水栓塞（妊娠过敏反应综合征）轻度症状不能排除。
2.从病史汇报中得知，患者出现临床症状后，听诊呼吸音清，无肺淤血及体循环淤血的表现。即使患者回心血量增加，但由于麻醉作用，外周血管扩张，再加上此患者子宫收缩不良，减轻了回心血量增加的程度，但随着麻醉作用消失，子宫收缩增强，患者心脏负担会更加严重，但在后续的治疗中针对急性心衰的治疗措施未采取，患者症状自行缓解，急性心衰诊断暂不考虑。
3.患者胎儿娩出后麻醉平面升高至T4-6,肋间肌阻滞，呼吸功能受影响，患者会主观有呼吸困难，胸闷等不适感，在病史汇报中患者症状均没有可证实的器质性病变，而且后续的治疗也只是单纯激素治疗（地塞米松，起效较慢，而患者缓解的时间很短，激素的治疗作用不确定）。患者为青年妊娠女性，可能合并精神紧张，可导致麻醉后癔症发作。在后续治疗中采用了缩宫素，卡前列素氨丁三醇均可以产生心脏主观不适感，但半衰期只有几分钟，随着药物作用的消失，平面的逐渐消退，患者不适感逐渐消失，再加上手术完成，紧张的情绪逐渐消除，恢复正常。
4.癔症是一种解离症状和转换症状（精神紧张无法调整，心情不愉快）为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。多见于青年女性。治疗主要是消除患者的心里阻力，使受到压抑的情绪获得释放，一些镇静催眠药有效。在上病例中，如采用镇静催眠治疗，则可验证该诊断是否成立。
周磊：
1.产妇阵发性呼吸困难症状，且在给予升压药物后迅速缓解，未见凝血系统明显异常或肺部持续症状，肺部听诊亦未闻及明显干湿啰音，临床表现不支持发生羊水栓塞或急性肺水肿。结合患者所行麻醉方式和阻滞平面，更倾向于发生了椎管内阻滞相关的严重低血压。
2.本例剖宫产手术采用腰麻，感觉阻滞平面一度达到T4节段，交感阻滞平面要高于这个平面几个节段。广泛的脊髓交感神经传导阻断，引起外周动脉扩张，尤其是胸腰段交感神经支配的胸腹腔血管系统，造成血压明显降低。心率加速的神经传导信号通过T1-4交感神经传导，该部分交感神经被阻滞后导致心率加速代偿机制受损。胎儿娩出后子宫出血等因素，可能造成短时间内心脏前负荷严重不足，而如病例所述，本例产妇腰麻后外周血管明显扩张未进行纠正，心率代偿机制明显受损，综上内容发生严重低血压并不难预测。
3.对于椎管内麻醉尤其联合阻滞引起的低血压处理，大家很熟悉，液体的预先扩容，优先胶体，缩血管药物的及时给予，都可以收到明显的效果。对于施行腰麻的产妇，不必等待出现明显的低血压症状，预判补充给予缩血管药物可能更为平稳。剖宫产腰麻发生严重低血压甚至心跳停搏的报道并不鲜见，施行腰麻虽然快捷可靠，但是缩血管药物的事先准备和液体的预扩容需要认真对待。同时，术中进行一些腹腔操作时，很容易激惹刺激迷走神经通路，引起迷走神经兴奋相关的各种症状，如心慌、胸闷、甚至晕厥等，故提前准备阿托品或者预判给予适量抗胆碱能药物可能更为平稳。
4.缩血管药物的补充方面，如果产妇心率较快，可以选择纯α受体激动剂如去氧肾上腺素，但是纯α受体激动剂降心率作用非常明显，心率水平一般的情况下，选择复合β受体激动作用的缩血管药物可能更为适合。本例麻醉中除间断推注了少量麻*素外，并未见缩血管药物的明确使用，虽然后期血压读数回升，但是由于患者子宫收缩乏力，出血增加等因素，外周血管过度扩张的情况始终未能有效纠正，且测压间隙过长，在期间仍可发生引起明显症状的低血压，故呼吸困难的症状发生了反复。后期由于子宫捆绑，阻滞平面降低等因素，心脏和血管代偿机制逐渐恢复，故症状消失。
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病例整理：周磊卜叶波
图文编辑：小马达
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