妇产科学胎盘早剥 [复制链接]

妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥，是妊娠晚期的严重并发症之一。

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病因

1.子宫胎盘血管病变

2.机械因素、宫内压骤减

3.子宫静脉压升高

4.其他：高龄孕妇、经产妇、有胎盘早剥史的孕妇、不良生活习惯（吸烟）

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病理及病理生理

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。

1.显性剥离（2/3）：胎盘剥离面积大，形成较大的胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，表现为外出血。

2.隐性剥离（1/3）：血液积聚于胎盘与宫壁之间不能外流而致无阴道流血。

3.混合性出血：隐性剥离的血液达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出；有时胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水。

胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性，当血液经肌层浸入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，尤以胎盘附着处明显，称为子宫胎盘卒中。

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临床表现及分类

1.Ⅰ度

以显性出血为主，多见于分娩期，常无腹痛或腹痛轻微，常于产后发现。

2.Ⅱ度

以隐性出血为主，胎盘剥离面约为胎盘面积的1/3，主要症状为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，贫血程度与阴道流血量不相符，子宫往往大于妊娠月份，子宫多处于高张状态，压痛。

3.Ⅲ度

隐性出血或混合性出血，胎盘剥离面一般超过胎盘面积的1/2。

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辅助检查

1.超声检查：仅25%的胎盘早剥能经超声检查证实，可与前置胎盘鉴别

2.实验室检查：血常规、尿常规、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数、血浆纤维蛋白原定量、纤维蛋白裂解产物

3.胎儿监护

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诊断与鉴别诊断

（一）诊断：临床症状及体征＋辅助检查＋鉴别诊断

（二）鉴别诊断

1.前置胎盘

（1）无痛性阴道流血

（2）低血压

（3）超声检查

2.先兆子宫破裂

（1）子宫瘢痕

（2）产程中

（3）产程延长或停滞

（4）病理缩复环

（5）腹痛、烦躁、心率加快、呼吸增快、血尿

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并发症

1.弥散性血管内凝血（DIC）

2.产后出血

3.羊水栓塞

4.急性肾衰竭

5.低血容量性休克

6.产妇死亡

7.复发

8.胎儿宫内死亡

9.胎儿窘迫

10.新生儿窒息、早产

11.新生儿严重后遗症：神经系统发育缺陷、脑瘫

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处理

1.纠正休克

2.了解胎儿宫内安危状态

3.及时终止妊娠：原则上胎盘早剥一旦确诊，必须及时终止妊娠

（1）剖宫产

指征：

①Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者

②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫，需抢救胎儿者

③有产科剖宫产指征或产程无进展者

④病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产

（2）阴道分娩

指征：

①Ⅰ度胎盘早剥患者

②全身情况良好，病情较轻，以显性出血为主，出血不多

③宫口已开大，估计短时间内能结束分娩者

先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离。如子宫收缩乏力，可滴注缩宫素缩短产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内情况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，或破膜后产程进展缓慢，应剖宫产结束分娩。

4.并发症的处理

（1）产后出血

①分娩后及时应用宫缩剂：缩宫素、卡孕拴、米索前列醇、新母沛

②按摩子宫

③抗休克、防治DIC

④切除子宫

（2）凝血功能障碍和急性肾衰

①按比例及时补充足量的红细胞悬液、新鲜冷冻血浆、血小板，酌情输入纤维蛋白原

②在DIC高凝阶段及早应用肝素：首次50mg+GSml，ivgtt；-mg+GS0ml，ivggt，24h内

③抗纤溶治疗

④防止肾功能衰竭：病人出现少尿（尿量＜17ml/h）或无尿（＜ml/24h）应考虑肾衰竭可能，在补足血容量的基础上给予速尿40mg+25%GS20ml，iv或20%甘露醇ml，ivgtt，必要时行血液透析治疗

5.子宫胎盘卒中的处理

（1）宫缩剂

（2）持续按摩子宫

（3）热盐水纱条湿热敷

（4）切除子宫

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