病例资料：
患者女性，35岁，因“停经18周，阴道流液1天”入院。
患者于入院前1天无明显诱因出现阴道流液，色清亮，无腹痛及阴道流血。患者9年前因“宫颈原位癌”行宫颈锥形切除术。G4P0，既往人流3次，自9年前开始一直未避孕，5年前行两次IVF均失败，此次为自然受孕。
入院查体：体温、血压均正常。
产科情况：宫高18cm，腹围92cm，胎心次/min，未扪及宫缩，宫体无压痛，阴道可见少量流液，色清亮，pH试纸变色。B超提示：中孕、单活胎，羊水最大暗区1cm。
入院诊断：①孕18周G4P0先兆流产；②胎膜早破；③宫颈锥形切除术后。
入院后查血常规、CRP、炎性标志物、宫颈分泌物培养均提示正常。患者得此孕相对不易，有强烈生育要求。
患者目前孕周仅18周，胎膜已破，目前处理方式有如下几种：1.放弃胎儿行引产术因患者目前仅孕18周，现已胎膜早破，胎儿出生后无法存活，可考虑直接行引产术。引产存在风险，可能出现一系列并发症：如感染、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、继发不孕等可能。2.期待治疗予卧床休息、抑制宫缩、预防感染、营养支持、母胎监护、定期复查炎性指标、密切监测感染征象等，尽量延长孕周，提高新生儿存活率及减少并发症。在期待治疗过程中，孕妇随时可能出现脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎死宫内等；并随着破膜时间的延长，感染几率也相应增加，可能发生宫腔感染、绒毛膜羊膜炎，全身感染，甚至败血症、DIC等；孕妇卧床时间长，以及孕妇本身处于高凝状态，容易形成血栓，导致各器官栓塞形成，危及母儿生命；胎儿随时可发生宫内感染、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等。因患者目前孕周为18周，胎膜已破，距离胎儿可存活的孕周时间长，故不建议患者采取该治疗方案。3.顺其自然在观察待产过程中可能出现上述情况。因患者既往行宫颈锥形切除术，若终止妊娠，在引产过程中可能引产失败，或出现宫颈裂伤、产后出血等情况。将以上情况反复告知患者及其家属，患者及其家属表示理解，要求期待治疗，并签字为证。因患者要求期待治疗，遂予头孢类抗生素预防感染、硫酸镁抑制宫缩等保胎对症治疗。入院后第3天复查血常规提示CRP22mg/L，炎性标志物正常；复查B超提示羊膜腔内未见羊水分布，再次与患者及其家属沟通后，患者及其家属放弃保胎治疗，要求引产。因患者胎膜早破，故采用米索前列醇引产。遂予米索前列醇0.2mg阴道上药，患者出现不规律腹痛，但未排出胎儿，于入院第4天上午、下午各给予米索前列醇0.2mg阴道上药引产，仍未引产成功。于入院第5天上午继续予米索前列醇0.4mg阴道上药，患者仍宫缩不规律。
于入院第5天下午15:30患者出现畏寒、发热、寒战、头痛，测体温为39℃，予物理降温后16:30测体温为40.7℃，立即予柴胡2ml、安痛定2ml肌注注射，18:30测体温为40.3℃。因患者破膜时间长，考虑感染可能性大。立即予查血常规、CRP、炎性标志物、血培养、肾功、生化等检查，并取宫颈分泌物培养。查体：宫体无压痛，宫口扩张2cm，宫颈质硬，弹性差。因考虑流产感染，加用氨基糖苷类抗生素加强抗感染，同时予0.9%氯化钠ml+缩宫素10U静滴促进胎儿尽早排出。患者静滴缩宫素后宫口仍不扩张，质硬，于入院第6天上午测体温为35.8℃，血压波动在80～90/40～60mmHg之间，查血常规提示：WBC13.62×/L，中性90%，HGB94g/L，PLT55×/L，CRP91.16mg/L，降钙素原＞ng/ml，白介素-6＞0pg/ml；血培养结果提示：有G-杆菌生长，待鉴定及药敏。诊断：败血症、感染性休克。
立即予更换抗生素为泰能抗感染、扩容、补液等对症治疗，同时继续予静滴缩宫素，但宫口仍不扩张，徒手扩张宫颈困难。入院第6天下午复查血常规提示：WBC21.5×/L，中性94.9%，PLT18×/L；D-二聚体μg/L；肌酐.9μmol/L，尿素9.33mmol/L。考虑感染性休克代偿期，于入院第6天晚上转入ICU。
入院第7天患者呼吸频率增快，波动在40～48次/分之间。复查血常规提示：WBC16.77×/L，中性96.3%，HGB92g/L，PLT17×/L，CRP.35mg/L，降钙素原＞ng/ml，白介素-6＞.7pg/ml；肌酐.4μmol/L，尿素氮8.67mmol/L；凝血象提示D-二聚体μg/L，APTT35.5秒，PT18.3秒，TT15秒，FIB5.5g/L；中心静脉血气分析：pH7.42，Lac4.4mmol/L。患者阴道开始流出淡红色黏稠脓性分泌物。
目前诊断：①孕18周G4P0先兆流产；②胎膜早破；③绒毛膜羊膜炎；④败血症；⑤感染性休克；⑥血小板减少症；⑦宫颈锥形切除术后。
再次与患者及其家属沟通。
因考虑感染原发灶为羊膜腔可能性大，妊娠未终止，感染原发灶未排出，感染将难以控制，若继续等待宫口扩张，经阴道引产，感染将继续加重，导致重度感染性休克，危及患者生命。现也可采取立即剖宫取胎终止妊娠，清除感染原发灶，但因患者目前感染较重且血小板极低，术中可能因子宫感染重，导致产时、产后大出血，需切除子宫导致术后无月经来潮，无生育能力，且术后发生切口感染、切口延迟愈合可能性增加。且若术中保留子宫，术后仍可能因子宫感染重，子宫切口无法愈合，导致子宫组织坏死及产后大出血，仍需再次手术切除子宫。且若保留子宫，术后为瘢痕子宫，术后需2～3年方可再次妊娠，再次妊娠有发生子宫破裂风险。将以上情况反复告知患者及其家属后，患者及其家属要求行剖宫取胎术，尽量保留子宫，并签字。
患者及其家属签署知情同意书后于2月2日在全身麻醉下行剖宫取胎术，术中见腹腔积液约ml，呈淡*色，稍浑浊，无异味，取部分腹水送培养。于子宫体部近下段纵行切开子宫肌层长约4cm，检查见宫腔内妊娠组织颜色晦暗，有明显腥臭味，组织质脆、朽烂，以卵圆钳钳夹胎儿时感躯体易断裂，并可见颅骨软化变形明显，术中钳取部分胎膜组织送细菌培养，因胎盘与子宫粘连紧密，钳夹困难，以大刮匙清宫，共钳夹及清除出胎儿各部分及胎盘、胎膜组织约g，以甲硝唑冲洗宫腔，并自宫腔经宫颈口至阴道放置烟卷引流条一根。并留置腹腔引流管一根，术后继续予泰能抗感染、输红细胞悬液ml、血小板2U、营养、补液、促进子宫收缩等对症治疗。患者于术后12天痊愈出院。
沟通要点及专家点评
1.对于孕周小于24周的胎膜早破首先应向患者及其家属强调新生儿的存活率问题，因小于24周的胎儿早产儿不良结局发生率高，母儿感染风险大，故对于孕周小于24周的胎膜早破不建议保胎治疗。但随着产科医疗技术及新生儿救治水平的逐渐提高，以及较多珍贵儿的存在，如患者及其家属坚决要求保胎治疗，应在充分沟通相关风险后尊重患者及家属的意见。对于中孕合并胎膜早破，感染因素更占主导因素，因此需密切监测血感染指标，定期复查宫颈管分泌物培养，注重观察感染的早期临床表现。
2.对于发生绒毛膜羊膜炎并发感染性休克的患者如引产失败，应积极予以剖宫取胚术，清除宫腔感染组织，术后加强抗感染，但需强调绒毛膜羊膜炎可能出现的并发症：腹部切口的感染、愈合不良、裂开；子宫感染甚至需切除子宫。手术操作一定要轻柔，并需放置引流管。
3.对于宫颈锥切术的患者引产需交代宫颈扩张困难导致引产失败的风险，也应交代宫颈裂伤导致大出血的风险。
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