01病例摘要
患者病史
患者，女，32岁，身高cm，体重68kg。因停经38+4周，不规律下腹痛2小时，以待产为目的入院。孕早期因阴道流血口服地屈孕酮片治疗3月余，孕中晚期经过顺利，无阴道流血及流水样物病史。
彩超：胎儿心动偏缓（次/分）胎心监护：-次/分。
术前化验结果：血常规、肝肾功、出凝血时间均大致正常。
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
第一天暂行阴道试产。第二天予以水囊引产术。第三天患者已放置水囊24h，取出水囊，胎心监护示反应性良好，不规则小宫缩，且水囊引产失败，故给予25ug米索前列醇片置后穹窿诱发宫缩。
23：10患者出现胸闷，随即出现全身抽搐，面部青紫，呼吸困难，意识模糊，立即给予心电监测、吸氧及四肢按摩，血压/80mmHg，SPO%，心率81次/分，立即转入ICU过程中，呼吸、心跳停止，立即给予心肺复苏后恢复，血压-/80-之间，心率次/分，予以气管插管并行股静脉穿刺并置管。
23：40一般状态较前稳定，予以导尿后未见尿液，神志仍不清，仍有抽搐，考虑羊水栓塞可能，动脉血气示：PH7.25，Lac9.3mmol/L，HCO3-12.7mmol/L，THbcg/L，FiO%，给予纠正酸碱平衡紊乱。
23：45考虑羊水栓塞，给予地塞米松10mg静推。
23：55胎心示88次/分，考虑胎儿心率下降，且患者血压/63mmHg，心率次/分，已进入休克状态，拟行子宫下段剖宫产术终止妊娠。
初步诊断：胎膜早破、待查羊水栓塞
拟行：“剖宫产术”
术前
00：28入手术室：从ICU携带气管插管转入手术室，患者意识模糊、躁动。入室血压/mmHg（升压药维持）、心率次/分，R38次/分，SPO%。入室后开放外周静脉通路、行桡动脉穿刺并置管、急采血气分析，呼吸机辅助呼吸、泵注去甲肾上腺素。动脉血气示：PH7.30，Lac7.1mmol/L，Glu11mmol/L，HCO3-15.7mmol/L，THbcg/L。
00：36甲强龙60mg静推。
00：37开始全身麻醉：诱导：丙泊酚mg，顺式阿曲库铵11mg，瑞芬太尼80ug。维持：患者血压低、心率快，间断少量泵注丙泊酚或吸入七氟烷后血压下降迅速，遂停用药物。麻醉后血压降至90/50mmHg，持续泵注去甲肾上腺素10ml/h提升血压、间断给予去氧肾上腺素、静滴多巴胺（mg/ml），维持血压在/70mmHg，心率次/分。碳酸氢钠持续滴注ml（并间断静推）。
术中
00：38-01：10行剖宫产术。
00：40剖宫产一名男婴（Apgar评分：1分钟2分、5分钟6分），给予气管插管后给予尼可刹米0.g肌注转入PICU。
00：41产妇给予缩宫素静滴。术中失血量ml，无明显创面渗血。
1：10因ICU携带右股静脉中心导管输液不畅，行右颈内深静脉穿刺置管。
1：15开始输血：血浆ml、悬浮红细胞3U。
1：17患者心率持续次/分，给予西地兰0.4mg泵注。
1：20患者少量血尿（约10ml），给予呋塞米20mg静推。关腹后，出现阴道大量不凝血（约1ml），血尿，刀口渗血（出凝血危急值示：PT＞s，PT%0，APTT.7s，TT.9s），考虑DIC，再次开腹行子宫切除术。
01：30-03：10全子宫切除术（出血量约ml）。术中复查血常规报告HGB78g/L，HCT24%，RBC2.53*10^12/L，PLT61*10^9/L；出凝血时间示：PT＞s，PT%0，APTT34.6s，TT62.6s。
1：46输血：冷沉淀+悬浮红细胞+血浆。
2：04静推10%葡萄糖酸钙1g。
2：10泵注西地兰0.4mg。
2：30尿量仍无明显增多，再次给予呋塞米20mg静推。
02案例分析
羊水栓塞的定义
羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE）是由于羊水进入母体血液循环从而引起肺动脉高压（PAH）、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。
其发病率低而病死率高（年Benson报道发病率4.1/10万，病死率20.4%），可导致母儿残疾甚至死亡，在孕产妇死亡中占5%~15%。
羊水栓塞发病机制
?尚不明确
?通常认为:母胎屏障破坏时羊水进入母体循环，一方面引起机械性的阻塞，另一方面母体对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质发生炎症、免疫等级联反应，导致类全身炎症反应综合征（SIRS），引起孕产妇肺动脉高压、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停、DIC等；补体系统的活化也可能发挥着重要的作用。
羊水栓塞临床特点及表现
羊水栓塞的诊断
（1）休克：突然烦躁不安、寒战，继而呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压下降、心率加快、四肢厥冷。几分钟后死亡。血氧饱和度下降、ETCO2下降。
（2）DIC引起出血：大量阴道流血（不凝血）、切口或针眼渗血、全身皮肤黏膜出血、消化道及泌尿道出血。
（3）急性肾衰竭：肾脏微血管栓塞、缺血导致急性肾小管坏死引起少尿、无尿和尿*症的表现。
所有实验室指标都不能作为羊水栓塞特异性的诊断标准，仅作为辅助诊断标准。
羊水栓塞的治疗
1.解除肺动脉高压
（1）紧急救治
①立即给予一切必要手段提高氧合，保持SpO2＞90％，保持气道通畅、低潮气量通气、正压高浓度给氧、气管插管、人工辅助呼吸，维持氧供避免呼吸心跳骤停。
出现呼吸心跳骤停立刻予以“及时、高质量”的心肺复苏。
不及时复苏孕产妇可在10min内死亡。
②胸外按压频率、深度均与普通患者相同，不必顾忌胎儿而降低按压幅度，同时助手在孕妇左侧协助腹部左倾，缓解增大的子宫对下腔静脉压迫影响回心血量
③心脏电复律或除颤时注意去除母体腹壁的胎儿监护探头，避免电弧损伤
④心肺复苏4min不成功，实施围死亡期剖宫产
（2）常规治疗
①药物治疗
?美国母胎医学会(SMFM）建议选择特异性舒张肺血管平滑肌的药物解除肺动脉压力药物。
磷酸二酯酶-5(PDE5）抑制剂西地那非，伐地那非
用量用法︰西地那非(sildenafil，万艾可)，20mg口服，1日3次;伐地那非(vardenafil,艾力达),5mg口服，1日2次
磷酸二酯酶-3(PDE3）抑制剂米力农
前列环素类伊洛前列环素
用量用法:伊洛前列环素(万他维)，每次2.5~5ug,6~9次/d雾化吸入
一氧化氮(NO)
②手术治疗
?严重肺动脉高压导致快速、难以纠正的休克时可选择
ECMO、心肺转流术、主动脉内球囊反搏、体外循环及血液净化、直接或介入治疗右心内或肺动脉内栓子切除术
2.防治DIC
（1）DIC处理的基本原则
阻断或减少促凝物质继续进入母体血液循环，降低或灭活微血管内皮细胞的活化，减轻类全身炎症反应综合征（SIRS），改善微循环，保护心、脑、肺、肾等重要组织器官的灌注和功能并减少出血
（2）抗凝治疗
肝素使用方法
①在DIC高凝期或低凝期早期未见大量出血时∶
首剂12.5mg/25mg加入mL生理盐水中10~15min滴完，随后25mg/50mg加入mL生理盐水中静脉维持4~8滴/min(未输注血液制品、凝血因子之前);当输入FFP、FIB、PLT及冷沉淀等凝血因子时，增加滴速到8~16滴/min[1.5~3U/(kg-min)]，切除子宫者切除后停止使用
30min左右监测1次血常规和凝血功能，将APTT、INR控制在正常值的1.5~2.5倍，血小板50×/L以上
②AFE时肝素使用剂量不宜过大
早期文献推荐首次剂量U/kg，随后以3~5U/(kg-min)静脉维持，以APTT、INR和试管法凝血时间来监测，控制以上指标在正常值的1.5~2.5倍，肝素过量可用1mg鱼精蛋白拮抗U的普通肝素
③用血栓弹力图（TEG）来指导输注血液成分、监测肝素对凝血功能的影响更为方便准确
体外生命支持系统（ECLS）/体外膜氧合（ECMO）治疗
使用ECLS/ECMO，血液净化等设备，抢救心肺功能衰竭患者。
3.液体管理
（1）肺动脉高压、右心衰竭阶段
①兼顾右心衰情况下的血流动力学的稳定
缓解前负荷、降低右室后负荷并维持全身的组织灌注压
容量管理（急性右心衰阶段最重要一环)
避免过量的液体输入
②正性肌力药物(多巴酚丁胺和米力农等）改善右心室输出量，扩张肺血管
（2）循环支持阶段
抢救阶段低血压和器官灌注受损的危及生命的休克
◆措施︰
快速液体输入以快速逆转休克状态和改善器官灌注
有创和无创监测并行以指导复苏和器官支持
重症患者使用2~3L的平衡晶体进行液体复苏，并根据血流动力学反应决定进一步液体治疗方案
优化治疗阶段这一阶段患者不再面临危及生命的休克
◆措施︰
液体疗法优化心脏功能、维持组织灌注、缓解器官功能障碍并达到复苏终点
使用~ml液体进行15~20min液体冲击来评估额外液体输入对目标复苏终点的影响
?液体复苏以晶体液为首选并考虑应用平衡晶体
DIC出血阶段
①限制性液体复苏
年血液管理、止血、血栓进展网络（NATA）关于产后出血的指南建议根据临床情况和对失血的估计将限制性液体复苏做为初始复苏，即每失血1ml给予1~2ml晶体补充
◆损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）防止复苏相关性凝血障碍，促进早期止血
◆容受性低血压复苏
在复苏中维持容受性低血压(MAP在55~65mmHg）直到控制出血
②规范的输血管理及纠正凝血功能障碍
◆补充血液制品与纠正凝血功能应同步进行
维持Hb浓度、优化止血并尽量减少失血
监测凝血功能
限制性输血策略:Hb浓度70g/L考虑输入红细胞
4.糖皮质激素抗过敏
目前糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议。
?支持常规使用：
通常认为是羊水中的抗原引起Ⅰ型变态反应
基于临床实践的经验，早期使用大剂量糖皮质激素或有价值
具体用量
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~mg氢化可的松加于5%~10%葡萄糖注射液50~mL快速静脉滴注，再将~mg氢化可的松加于5%葡萄糖注射液~mL静脉滴注，每日剂量可达~0mg
地塞米松20mg加于25%葡萄糖注射液静脉推注，再加20mg于5%~10%葡萄糖注射液中静脉滴注
?不支持常规使用：
羊水栓塞机制尚不明确，并不是简单的过敏反应，一元论解释无法解释其病理生理学改变
糖皮质激素并非抢救过敏反应的一线用药，肾上腺素才是
总结
AFE救治中，尽早解除肺动脉高压是治疗成功的关键。实施有效的液体复苏及管理可为后续救治措施争取时间，纠正失血及凝血功能障碍，避免由于容量状态失常导致器官损伤。目前无明确证据支持常规使用糖皮质激素治疗，但其应用也具有一定理论基础，大剂量使用糖皮质激素仍存在争议。
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