北京哪家治疗白癜风的医院很好 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/从司法裁判看医疗机构告知说明义务的适当履行
引言
在医疗领域，鉴于患者通常并不具备医疗的专业知识，也不了解与医疗有关的法律法规，故为了保障患者的合法权益，国家对患者知情权进行了明确规定。随着民法典、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规先后颁布、实施，保护患者的力度在增强，患者知情权的范围也在扩大。
患者的知情权利，相对医务人员就是法定义务，①对应的就是医疗机构应履行的告知说明义务。笔者曾对近5年所办理的、已结案的29件医疗损害责任纠纷案件进行过统计，法院认定医疗机构存在未能履行告知说明义务的过错，侵犯患者知情权的案件就达12件，占41.38%。因此，在患者知情权扩大的背景下，医疗机构、医护人员应如何加强自身管理，更好地履行告知说明的法定义务？结合案例，笔者尝试进行一个粗浅的分析，以供探讨。
一、病情和医疗措施知情权
案例一
患者因“蜘网膜下腔出血”入院，期间出现三次动脉瘤破裂出血，医院对患者行大脑前交通动脉动脉瘤夹闭术。术后患者再次并发颅内出血。经治疗，患者病情无改善，处于昏迷及肢体瘫痪状态。患者家属起诉至法院。
法院委托的司法鉴定机构认为，患者因大脑前交通动脉瘤，反复三次破裂出血，术后再次出现颅内出血，属病情凶险，预后差，属于致残及致死率高的类型。患者的损害后果为昏迷及肢体瘫痪，其自身所患疾病的凶险性及危重程度是导致目前损害后果的根本原因和主要因素。
鉴定机构同时认为，医院存在以下过错：1、诊疗过程中未告知患方颅内动脉瘤可供选择的治疗方案。除了开颅手术夹闭动脉瘤外，动脉瘤栓塞治疗（介入治疗）也是目前颅内动脉瘤最有效的治疗手段之一，术前应当要告知患者家属，尤其对于开颅手术难度大，病情危重的病人，而在医方的病历中并未有见到相关的书面告知记录。2、病历书写不规范。因此，医方存在未善尽告知义务的过失。
医方的上述过失在患者目前损害后果中属于轻微因素，参与度为1%-20%。
法律规定
《民法典》第一千二百一十九条
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
评析
病情和医疗措施知情权，是患者知情权的核心内容。在医疗过程中，具有独立判断和意思表示能力的患者，有权在充分了解自身病情、拟采取的医疗措施、可能产生的医疗风险及替代医疗方案的前提下，自行决定最终的医疗方案。如果医疗机构未能正确履行告知、说明义务，侵害了患者的“自我决定权”，或是患者未能行使选择权，依法应当承担损害赔偿责任。②在本案例中，正是因医疗机构在诊疗过程中未告知患方可供选择的治疗方案，法院最终判决医疗机构承担相应的赔偿责任。
结合法律规定，笔者认为医疗机构应强化意识，可采取以下风险防控措施：
1
医护人员应明确告知内容，告知应全面并有重点，着重强调病情、医疗措施、医疗风险、替代方案。
2
告知内容要清晰明了，为正常人所理解，并由患者在理解的基础上自行作最终的选择和决定。
3
告知对象要正确。正常情况下应告知患者本人；不能或不宜告知患者的情况下（如保护性治疗、未成年、精神病、昏迷），应告知患者近亲属。
4
必须留痕可查，同意或不同意都要留痕。留痕方式以书面为首选。
5
有条件的设立专门的谈话室，对重大高危、有医疗纠纷隐患的治疗患者的告知过程进行录音、录像。
二、病历知情权
案例二
9月1日，患者因“跌伤致左髋骨肿痛、活动受限9小时”医院就诊。医院收其入院，并予患肢皮套牵引制动，活血化瘀、消肿止痛等治疗，择期手术。9月3日晚患者出现意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉搏动消失，血压未能测及。经抢救无效死亡。
医患双方进行医疗事故鉴定。鉴定机构认为，医院存在以下医疗过失：1、发现病情变化不够及时。患者在晚上8时16分出现不完全右束支传导阻滞，继之窦性心动过缓、窦性停搏，随后室性逸搏至28分全心停搏，医院在晚上8时45分才开始抢救，从心跳停止到采取抢救措施有延误。2、未履行尸检告知的义务。
后医院发现，其实当时患者正进行24小时动态心电监测，从心电图纸可以看到在20：29分出现了杂乱的波形，而杂乱波形正是因为胸外压导致的。医院的抢救是到位、及时的，并不存在延误抢救。然而，在两级医疗事故鉴定中，医院提交的病历却只有心电图报告，而没有心电图纸，因为心电图纸并没有归入病历，没有封存，没有提供给鉴定机构，也没有复印提供给患者。
因此在诉讼中，医院向法院提交了该心电图纸，并要求重新鉴定。然而，法院最后对该心电图纸没有采信，驳回重新鉴定的申请，医院赔偿约14万。
法律规定
《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条
患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
《民法典》第一千二百二十二条
患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行*法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
评析
严格意义上而言，病历知情权其实是病情和医疗措施知情权的延伸内容。患者知情权的扩大，在病历上体现得尤其突出，主要体现在从患者只能查阅、复印客观病历，到患者能查阅、复印全部病历。若医疗机构存在隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的情况，将适用过错推定原则，推定医疗机构存在过错并承担赔偿责任。在上述案例中，正是因为相关心电图纸没有及时归入病历，没有复印和提供给患者，法院最终没有采信该心电图纸，并认定医疗机构承担相应的赔偿责任。
因此，医疗机构应加强病历管理制度，结合法律规定，笔者认为：
1
高度重视病历书写的及时性、完整性。没有按时书写或病历不完整，将可能根据民法典第一千二百二十二条的规定，被认定为隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构存在过错并承担赔偿责任。
2
严格按照病历书写规范的要求书写，同时尽量减少对病历的修改，即便修改也应严格按照病历书写规范要求的修改方式修改，以防被认为是伪造或篡改病历，适用过错推定原则。
3
医护人员之前应保持良好沟通，书写病历时注意保证病历前后内容的一致性，提高病历的真实可信度。
4
每次患者查阅、复制病历，都必须记录在案，而且清楚患者查阅、复制病历的具体内容。
三、医疗纠纷处理信息知情权
案例三
患者入院顺产一男婴，产后诉呼吸困难、胸闷，医院查视发现其面色口唇苍白，采取心电监护、子宫检查，考虑羊水栓塞可能，后转ICU抢救，诊断为急性呼吸衰竭、羊水栓塞、DIC、失血性休克、MODS（呼吸、肾脏、循环、凝血），最后抢救无效而死亡。
患者家属诉至法院，医院治疗、抢救不当和护理不到位等原因，导致患者死亡。医院是否存在过错，法院委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，但鉴定机构认为因患者未进行死因鉴定，无法确定其死亡原因，不受理鉴定申请。
一审法院认为，医院未举证证明其曾向患方明示尸检，也未告知尸检的必要性和重要性，医院对未做尸检存在一定过错，应承担相应责任。在充分考虑到医患双方掌握的医学信息与举证能力不对等，医院在告知尸检方面确有不足的情况下，医院承担30%的责任。二审维持原判。
法律规定
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条
发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：
（一）解决医疗纠纷的合法途径；
（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；
（三）有关病历资料查阅、复制的规定。
患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。
评析
与上述案例类似，笔者办理的另一个医损案件，鉴定机构也同样回复因未尸检而不受理鉴定申请，但最终却得出截然不同的判决，法院驳回患方全部的诉讼请求，其原因就在于医疗机构之前已履行书面告知义务，患者家属不同意尸检，故法院认定由患方承担举证不能的法律后果。
在履行医疗纠纷处理信息告知义务时，医疗机构、医护人员应注意：
1
把握好告知的对象。告知对象应是患者本人或者其近亲属。根据民法典第一千零四十五条，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。
2
医疗机构可通过多种方式进行告知，并注意保留相应证据。如可以在公共场所以公告方式宣传医疗纠纷处理的相关法律规定；事先准备好《医疗纠纷处理告知书》、《尸检告知书》等模板，待发生医疗纠纷时及时提供给患方，由患方签署确认。
3
在第三方部门的协助下履行告知义务。在出现医疗纠纷时，若患方情绪激烈，采取非理性的方式维权，不便于签署或患方拒绝签署相关知情告知文件，医疗机构可在卫生行*部门、公安部门、街道办、第三方医疗纠纷处理部门（如医调委）的协助下，安全地履行告知义务，维护医疗机构的合法权益。
结语
从上面的案例可以看到，在患者知情权扩大的背景下，医疗机构、医护人员在医疗过程中可谓是如履薄冰。然而从长远而言，维护患者的知情权，其实对于规范医疗程序，提高医护人员职业素养，提升医疗机构乃至整个医疗行业的医疗质量将会产生积极的意义。因此，只要能依照法律规定正确履行告知履行义务，医疗机构、医护人员也定能处之泰然、履险如夷。
①刘鑫、张宝珠主编：《医疗纠纷预防和处理条例理解与适用》第页。
②参见郑雪峰、陈医院医疗服务合同纠纷案，载《最高人民法院公报》年第8期。
杨建*，毕业于中山大学法学院，现为北京德恒（珠海）律师事务所合伙人/专职律师。执业十余年，主要执业领域：民商事争议解决、公司治理和法律风险防范。
联系方式：lawyeryjj
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