胎儿监护及产科热点问题研讨会在我 [复制链接]

唯有牡丹真国色，花开时节动京城。一夜的新雨冲刷了嫩芽上的尘土，初绽的牡丹在枝头愈发娇艳欲滴。4月21日、22日，由中国医药教育协会主办，中国医药教育协会继续医学教育部、洛阳市医学会、医院协办，我中心承办的胎儿监护及产科热点问题研讨会成功举办。

4月21日，举行了简短而隆重的开幕式，中国医药教育协会会长*正明，洛阳市卫计委副主任张金城，医院郭晓辉主任分别致辞，对研讨会的成功举办表示热烈祝贺，向与会的诸位专家、同仁表示热烈欢迎。领导和专家们在致辞中指出，随着二胎*策的开放，我国生育形式发生了根本性的变化，两孩儿占比显著提高，高龄产妇和高危孕产妇明显增多，给产科带来了新挑战，提出了新要求，希望广大产科医务工作者要解放思想，拓展思路，加强交流与合作，相互学习，互通有无，取长补短，携手共进，以高度的责任感、精湛的诊疗技术，全力保障母胎安全。

中国医药教育协会会长*正明致辞

洛阳市卫计委副主任张金城致辞

医院郭晓辉主任致辞

洛阳市妇女儿童医疗保健中心副主任赵柏丽主持开幕式

开幕式上，举办了“全国胎儿监护学院”项目启动仪式。*正明会长、张金城副主任、郭晓辉主任，中国医药教育协会副秘书长、中国医药教育协会继教部及学术部主任杜亚宏，《中华妇产科杂志》顾问、中国医师协会女性生殖整复分会常务理事潘伟教授，洛阳市卫计委妇幼健康服务科科长赵飞，洛阳市医学会李冰主任，我中心产科主任王晓若共同按下启动球，开幕式主持人、我中心副主任赵柏丽宣布：“全国胎儿监护学院”项目正式启动。

学术讲座

此次研讨会邀请到多位国内产科学界一线专家，共同就胎儿监护及多个产科热点问题进行了精彩讲座，来自全国的逾五百名学者、专家和同仁认真聆听、热烈探讨，学术气氛浓厚。

杨孜：子痫前期综合征预防需要多元化

医院的杨孜教授针对子痫前期综合征预防的多元化问题进行了深入讲解。作为一种综合征，子痫前期的病因非常复杂，所以在预防时，需要从多元化角度切入思考。杨教授提到，在临床应用时，高危管理可控性、潜在因素未知性、普遍性、已知者存在异质性、未知者存在潜在性等等问题都有待于我们共同思考。众所周知，小剂量阿司匹林是预防子痫前期的预防方式，但实际上，孕妇是否真正需要小剂量阿司匹林的预防？是否应该采用单一小剂量阿司匹林可以预防？预估风险和真实世界可能会有偏差，所以我们在真实世界中在使用阿司匹林时需要思考，病人是否真的需要使用？是否是滥用？不能盲目跟随指南。随后杨教授通过大量研究和数据说明了子痫前期的发生风险不仅来源与母体，它是多种病生理途径的异质性综合征，不同风险不同的血清标志物有交叉不全重叠，这就意味着小剂量阿司匹林不一定能够有效预防子痫前期。她强调，目前尚无单一理论可以解释所有子痫前期发病，尚无单一预测指标可以预测所有的子痫前期发病，单一的预防措施也不可能对所有的子痫前期发病风险者奏效。杨教授提出，预防不应模式化，预防需要多元化，小剂量阿司匹林只是一种预防方法，不一定适合所有人，临床医生需要具体问题具体分析，个性化的帮助孕妇有效预防子痫前期的发生。另外，杨教授提醒临床医生们要在工作中多思考，学会思考和合理质疑，不能“拿来主义”的把指南“生搬硬套”，造成过度治疗。

丁依玲：凶险性前置胎盘的诊治

医院的丁依玲教授和大家分享了关于凶险性前置胎盘诊治方面的精彩讲座。在诊断方面，超声是最常用的诊断方法，丁教授提出，80％-90％的凶险性前置胎盘可以通过超声发现，所以，术前准备非常重要。MRI也可提示凶险性前置胎盘，对于严重的胎盘植入，可以通过膀胱镜、宫腔镜、腹腔镜进行检查与处理，做好手术前的“一级战备”，除此之外，病理学诊断作为诊断金标准，可以直观的帮助临床医生判断病情。在高危型凶险性前置胎盘的临床处理方面，丁教授分享到，中期妊娠，对于16周前的，特别是切口妊娠，介入栓塞子宫动脉后24小时内，B超监护下行钳夹术或其他手术，如果继续妊娠，需要特别与患者进行风险预告；16-24周时，介入栓塞子宫动脉后24小时内，剖宫流产，子宫动脉增粗介入栓塞效果欠佳，剖宫取胎时仍可凶猛出血，必要时结扎子宫动脉等，甚至子宫全切，若患者有意愿继续妊娠，需要告知其风险；对于24周以后，特别是26周以上的，与患者、家属交代后，可继续至胎儿出生后可以存活再终止妊娠。对于晚期妊娠可选用期待治疗和终止妊娠。期待治疗方面可通过使用宫缩抑制剂、糖皮质激素及抗生素进行处理，改善患者营养情况，纠正贫血，检测胎儿宫内安危，在孕妇病情稳定的情况下及时转诊，择期终止妊娠。在进行围手术处理时，需要注意个体化安排终止妊娠的时机，孕34周较合适，充分评估胎盘植入程度，术前预置2-3条有效静脉通道，术前膀胱镜下放置输尿管导管并且可通过预留放置腹主动脉球囊等措施介入血管阻断。随后丁教授又和大家分享了包括累及膀胱的处理、子宫压迫缝合技术、宫腔水囊填塞在内的一些保守性手术技巧，并强调手术时要遵循解剖结构，止血为第一要位，通过腹动脉球囊阻断+宫腔球囊压迫可明显减少凶险性前置胎盘并植入的患者术中术后的平均出血量、输血量以及子宫切除率。

郭晓辉：胎心电子监护图形解析

医院的郭晓辉主任和大家分享了胎心监护方面的临床经验，她指出，胎心监护结果实际上非常复杂，并不好把握。进行胎心监护可以确定胎儿缺氧、动态提供胎儿酸碱状态、观察宫缩、动态显示胎儿缺氧变化、确认异常图形类型、降低脑瘫及死亡率，但相对来讲过于重视胎心监护的结果可能会增加剖宫产率、阴道手术产率，而且其结论判定存在个体差异，解读时会给临床医生带来一定困难。郭教授谈到，Ⅰ型胎监结果应该满足基线率bpm-bpm；中度变异性无LD、VD；可有早期减速；是否存在加速均可。Ⅲ型胎监结果应变异消失并伴有反复的晚期减速和可变减速以及心动过缓或者是正弦曲线。除以上两种类型之外，均为Ⅱ型。随后，郭教授通过大量病例为大家讲解了如何判断胎心分型及处理，通过其图形的变化，我们可以判断出宫缩过度等异常情况，并及时进行处理。在Ⅲ型图像出现时，大家需要着重注意变异，因为药物、酸中*、胎儿睡眠、心动过速、胎儿不成熟等等都有可能导致变异的发生，当出现正弦图形时，意味着有可能出现了胎死宫内，需要进行宫内复苏。郭教授指出，在胎监中，经常出现的情况就是减速，包括早期减速、晚期减速、变异减速和延长减速四种。她强调，短时间的早期减速无害，但多数的早期减速并不是向大家想象中的那样完全无害，解读时要特别注意。变异减速发生时间不定，发生情况也是多种多样，所以难以分辨，不要过度依赖胎监，要结合胎儿耐受度和孕妇实际情况综合判断。在讲座中，郭教授还着重强调了我们应该规范应用、规范操作，保证结果的可信性。

曲春晓：人卫产科专著分享及编写建议

人民卫生出版社的曲春晓主任为大家介绍了人卫出版社的近况以及出版的优秀图书，随后曲主任和大家着重分享了如何编写一本学术专著。曲主任谈到，实际上我们都把出书看的太大太难，不是只有大咖可以写，广大临床医生们只要是原创的、有价值的内容，都可以出书和大家分享。编写思路可以来自于的“五个源于”，即：源于课题项目、源于培训需求、源于教学实践、源于学科热点、源于临床积累。通过长时间的实际积累，国家级的课题、受欢迎的讲座、病例、对指南规范的理解应用等等都可以进行整理，提其精华成为一个整体，除此之外，我们还应该注意面向读者群体以及图书类型等问题，做出具有科学性、通俗性、实用性和指导性的好书，除原创外，我们还可以翻译国外优秀书籍，曲主任强调道：在翻译著作之前，一定要切记，先确认，版权是否已被买走！同时还需要注意版权页的出版日期，内容是否足够新。相信只要大家注意积累，善于发现和总结，一定能够出版优秀的医学图书。

郭晓辉：胎儿监护技术临床应用与风险管理医院的郭晓辉主任由一个令人惋惜的失败案例切入，强调了胎心监护的重要性。在美国等发达地区，新生儿脑瘫的诉讼十分常见且花费巨大，通常家属诉讼医疗人员对分娩中胎心变化过迟或没有做出应对，这也就要求我们一定要加大对胎心监护风险的重视，一方面为了保护孕妇和新生儿的安全，另外一方面，也是为了保护临床医生自己。郭教授提到，我们可以通过培训（标准化解读和处理胎心图形、遵从统一判读标准）、评估管理（掌握手术指征和时机、避免过度干预、联合监护）以及风险防范（保留完整临床档案资料、提供法医学证据）三方面来防范风险。胎监只是一个导引，一个筛查，临床医生应该建立横向思维，通过图形解读出背后的信息。随后，郭教授又和大家分享了围生期窒息脑瘫的标准及高危人群的识别。Ⅱ型图形的评估与管理现在还有很多问题亟待解决，因为其变化多样，多表现为变异性降低和减速，建议将其再次细化，便于临床医生们的判断与预测。在进行动态监护时，胎儿缺氧的严重性和其强度、时间、重复以及个体变异息息相关，需要格外注意。判断胎儿窘迫时，除胎心监护之外CTG异常以及其他高危因素也都需要我们注意，早产、感染、妊娠晚期出血失血、FGR、胎儿先天性缺陷以及母儿血栓形成和凝血障碍等都是造成胎儿窘迫的高危因素。我们应该从胎心监护中寻找风险的“蛛丝马迹”，而不应该等出现问题再去寻找迹象。最后郭教授强调：在对异常胎心进行监护风险管理时需要注意更频密评估胎心监护结果、加强宫缩观察、分娩期体位管理、新生儿得到及时有效的处理、风险防范及无责证据收集。

杨慧霞：高危胎儿监护的解读

医院的杨慧霞教授从多张胎心监护图入手，和在场学者们分享了关于高危胎儿监护解读方面的精彩讲座。杨教授讲到，对于高危因素的人群，应该在孕32周左右开始启动胎心监护，在产前监护方面，低危孕妇可以间断胎心听诊，对于高危孕妇应该持续监护。随后杨教授带着大家再次复习了EFM三级评价系统，并讲解了三类胎心监护图形的评估和处理，其中Ⅰ类胎心表明胎儿无酸中*风险，只需后续常规监测即可，在第一产程应每30分钟进行监护或胎心听诊1次，在第二产程每15分钟需监测1次。如果Ⅰ类胎心监护图形在后续监测中出现Ⅱ类或Ⅲ类图形，则需相应临床处理，如果出现的Ⅲ类图形依然无法在短时间内改善，则有必要在短期内结束分娩。出现Ⅲ类胎心监护时，需要尤为注意，其与新生儿脑病、脑瘫、酸中*密切相关，需要密切监测，做好紧急剖宫产等紧急准备，对于Ⅱ类图形，需要进一步后期评估、监测、必要时临床干预及再次评估，直至图形转为Ⅰ类图形，在各类Ⅱ类胎心监护图形中，如果FHR存在加速或正常的基线变异，或二者均存在，可以预测胎儿正常酸碱状态，如果图形继续发展为Ⅲ类图形，则需要尽快结束分娩。随后杨教授针对间歇或反复性变异减速如何处理、反复性晚期减速如何评估和处理、合并有加速和（或）中度FHR基线变异、胎儿心动过速如何评估和处理、胎儿心动过缓及延长减速如何评估和处理、FHR基线变异减少如何评估和处理等问题进行了一一讲解，让大家了解到了各种不同胎心监护图形背后隐藏的“密码”，杨教授强调，Ⅰ类和Ⅲ类图形的监护处理比较明确，Ⅱ类图形监护中基线变异的判断是关键信息。胎心监护除和孕周相关外，麻醉药、皮质类固醇、硫酸镁以及肾上腺素等药物也会对胎心产生影响。除此之外，杨教授还详细讲解了包括脐动脉多普勒血流速度、羊水量等在内的母婴监测指征和标准。

赵先兰：高危出血孕妇剖宫产术中回收式自体输血的应用

医院的赵先兰教授和大家分享了关于高危出血孕妇剖宫产术中回收式自体输血应用方面的最新研究成果。自体输血是指采集受血者自身血液，或回收手术野或创伤区无污染的血液再进行回输，以满足病人自身手术或将来应急情况用血需求。因为其及时、安全、反应小、有效、简便、节约的特点，回收式自体输血已广泛用于骨科（脊柱手术、全髋置换术）、心血管手术（心脏不停跳冠状动脉搭桥术）、急症手术（肝、脾破裂、宫外孕大失血）、器官移植手术、神经外科（脑动脉瘤手术）等。在产科，是否也能够应用回收式自体输血惠及更多的患者呢？赵教授介绍到，实际上产科术中自体血回输可以追溯到年，当时JamesBlundell收集产后出血患者的带血纱布，用生理盐水洗涤后进行回输，随着技术的不断发展革新，回收式自体输血的方法也在不断进步成熟，那么为什么这项技术还没有得到普及？赵教授谈到，因为回收的自体血可能混有羊水，理论上会引起羊水栓塞，而且胎儿红细胞对母体的同种异源免疫，这些问题都限制了这项技术在产科的发展。随着深入的研究，很多指南开始逐渐承认产科回收式自体输血的安全性，美国麻醉医师学会(ASA)年产科麻醉指南提到，对于难以纠正的产科出血，当库存血无法获取或者产妇拒绝输注库存血时，且在可行的情况下，可考虑自体输血。在我国也在逐渐尝试这项技术，截止目前，数据没有显示自体血回输增加羊水栓塞、感染、溶血等的风险，但这些证据本身的循证力度有限，还无法给出科学的结论，所以，针对产科自体血回输开展大样本、多中心、随机对照研究具有十分迫切的需求。赵教授强调道：对于难以纠正的产科出血、当库存血无法获取或者患者拒绝输注库存血时，作为救命措施可以考虑自体血回输。

郭晓辉：胎儿监护与新生儿窒息

医院的郭晓辉主任同样是以一个值得深思的脑瘫病例入手，开始了关于胎儿监护与新生儿窒息方面的精彩分享。郭主任讲到，胎粪污染羊水、异常的CTG、低Apgar以及新生儿脑病等原因均可以被作为发生脑瘫的依据，这可能是大家潜意识里的惯性思维，郭主任指出实际上严重的代谢性酸中*和新生儿脑瘫没有必然联系，心脑等器官的损害及其他器官损害共同作用，才能作为发生脑瘫的依据。根据ACOG和AAP共同发表的指南中提到，脐动脉血气是评价胎儿氧合和酸碱状况的依据，以Apgar评分作为窒息和新生儿脑损伤预后依据是错误的行为，脐带血动脉血气是新生儿神经发育预后的证据。实际上，在产前胎心监护中出现变异减速的情况非常多，仅凭胎监异常作为标准，当产妇出现风险时，该结果无法作为令人信服的凭证，郭主任通过大量案例说明了我们应该通过脐带血动脉血气及静脉血气寻找胎心异常的原因。她强调，目前唯一国际上认可的检测结果就是脐带血动脉血气及静脉血气，脐动脉血反映了胎儿的酸碱状况，脐静脉血反映了母儿的混合酸碱状况和胎盘功能，所以为了阻断产时事件，排除50％-80％窒息风险，降低法律风险，同时为了取得严重酸代的证据，一定要重视血气检验，综合判断。郭教授总结到，脐血气可客观判断缺氧和酸中*存在，脐动脉血比静脉血更能反映胎儿酸碱状况，评估和促进临床管理。脐动脉血气可指导新生儿处理，FIGO代谢性酸中*发生的胎儿在出生后恢复快不会遗留任何近期和远期的并发症，预后应联合新生儿血气综合分析。但我们也应该注意，目前脐动脉血气的正常值存有争议，操作不规范也可能会影响结果，另外目前开展此项目的产科单位较少，这些问题仍需我们深入研究。

郭晓辉：《实用胎儿电子监护学》导读及分享

医院的郭晓辉主任围绕着《实用胎儿电子监护学》一书，与大家分享了自己的临床经验，并带领大家对此书进行了导读。郭主任强调，我们需要明确，哪些图形是需要干预的，哪些是不需要干预的。在判读时，临床医生应该结合临床病人实际情况，按照标准严格执行。胎心监护作为一种敏感的检查手段，一定不可松懈，通过图形的变化，我们可以对病情进行预判。郭主任指出，我们应该熟读标准，掌握指南，并将二者综合应用，提高判读准确性，另外，应该及早进行预判，因为胎儿对于缺氧的耐受能力不同，所以如果我们等到真的缺氧后再施救，可能会带来不良后果。郭主任反复和大家强调，一定要熟读胎心监护的分级标准，并带领大家再次复习了这一重要知识点。在进行胎心监护时不可忽视变异，间隔监护异常建议持续监护至正常，不建议采用听诊器听诊，无法判读出曲线的异常。随后郭主任又就一些实用的临床问题进行了讲解。不同胎心监护的走纸速度和刻度不同，其图形的特点也不同，郭主任建议采用走纸速度3cm/min。在读图时，我们应该采用五步读图法，即宫缩、基线、变异、加速、减速。胎监的意义在于在胎盘早剥、子宫破裂之前，在早期进行防范，并阻止不良结局的发生，而不应该等到发生严重后果时再通过胎监判断。郭主任强调我们应该有预见性，通过胎心监护将不良结局“扼杀在摇篮里”，而不是等到发生以后再来找证据。随后她结合包括早期减速、变异减速、胎盘早剥、晚期减速等等大量实际典型的图形案例，和大家讲解了临床中如何合理应用胎心监护。

成医院的罗丹教授通过定义、现状、分类、妊娠并发症、机理、孕期保健以及产后处理几方面，就易栓症孕期和产后处理和大家分享了临床经验。易栓症又称血栓前状态，即多种因素导致的凝血、抗凝和纤容系统功能失调或者障碍的病理过程，这些血液学的改变容易引起血栓形成。有易栓症的孕产妇容易发生大的静脉血栓，多见于下肢及盆腔，栓子脱落堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺栓塞，是孕产妇死亡的重要的非产科因素之一。易栓症类型分为遗传性易栓症和获得性易栓症，其产科并发症的机理在于凝血因子生理性变化，凝血因子的变化呈现高凝状态，中晚期活化蛋白C抵抗，总蛋白S抗原和游离蛋白S抗原减少——蛋白S活性下降，胎盘产生纤溶抑制剂，纤溶功能受影响；静脉淤滞、下腔静脉受增大子宫压迫，雌激素水平明显上升，其具体病理机制仍不完全明确。罗教授谈到，易栓症的临床处理方面，我们应该积极对其进行孕前指导，包括易栓症者孕前应戒烟，调整生活方式，孕前禁止服用避孕药，积极处理高血压、糖尿病及脂质代谢异常等对血液高凝状态有影响的原发病。在妊娠前产科咨询时，进行孕前教育，评估后再妊娠，对高危者应进行抗凝治疗，请风湿免疫科专家共同评估。罗教授着重强调孕期保健，加强孕妇管理，注意观察B超及母胎状态的评估，根据实际情况调节用药量及生活状态，对于易栓症导致的复发性流产治疗尚处于研究之中，所以在用药时需要格外严谨。随后，罗教授又就妊娠后用药、产后处理方面进行了经验分享。

徐先明：糖尿病孕晚期和产程中的血糖管理

上海交通医院的徐先明教授和大家介绍了关于产程中血糖监测及胰岛素的使用方面的临床经验与最新进展。产程中为什么要控制好血糖？什么叫控制好血糖？如何控制好血糖？徐教授在今日的讲座中就这些问题进行了详细阐述，徐教授强调，产程中控制血糖尽管有难度，但对母儿又是非常重要的。异常血糖可能会造成糖尿病胎儿、畸形、生长过快、巨大儿、早产、产伤、NRDS、新生儿低血糖、高胆红素血症等问题。分娩前的血糖水平能较好地预测新生儿低血糖的发生，尤其是分娩前3小时的血糖，所以产程中追求平衡的血糖波动意义重大。明确了控制产程血糖的重要性，接下来徐教授和大家讲解了我们应该如何对这类产妇进行管理，具体管理方式要因人而定，虽然控制血糖非常重要，但目前还没有切实可行的有效推荐，临床医生可以通过教育、饮食、运动、药物等方式进行综合调控。在产程中胰岛素用法方面，徐教授谈到，对于阴道分娩糖尿病患者，我们应该频繁监测血糖，使用不同剂量的胰岛素和葡萄糖适当调整，孕妇分娩后立即检查新生儿血糖，出生后24h再复查1次，避免新生儿低血糖。对于选择性剖宫产糖尿病患者，应该按比例采用葡萄糖和胰岛素溶液，使其维持在5.0-6.0mmol/L，手术中尽量使术中血糖控制在6.67-10.0mmol/L。对于紧急剖宫产糖尿病患者，术前应明确血糖水平、酸中*及钾代谢等情况，术中注意监测血糖、血酮、尿糖、尿酮、钾代谢及二氧化碳结合力等。徐教授强调，在临床工作中，我们永远要警惕低血糖症状，在产程中更是如此。随后徐教授就产程中血糖监控、胰岛素调控、胰岛素用量调整以及血糖监控方法等问题进行了深入阐述，在场学员受益匪浅。

王晓若：两版孕前和孕期保健指南的比较

洛阳市妇女儿童保健中心产科主任王晓若将两版孕前和孕期保健指南进行了比较。孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施，其意义在于及早发现和防治妊娠并发症和合并症，发现胎儿异常，评估孕妇和胎儿安危，确定分娩时机和地点。该指南在年进行了更新，更准确的名称应该是《单胎无妊娠合并症和并发症的孕前和孕期保健指南》，王主任带领大家将两版指南进行了对比与解读，指南分为健康教育和指导、常规保健内容、辅助检查项目（必查和备查）三个部分，孕前保健是孕期保健的前移，提倡预防为主，有备而孕。孕期保健方面，新版指南调整了合理的产检次数和孕周，在特定时间，系统的安排不同的产前检查项目，其检查时间根据检查目的来决定，取消了传统间隔一定时间的访视模式，人性化、个性化的管理，让临床医生根据每个孕妇的不同时段来酌情安排检查，可以提高效率，节约资源。王主任提到，新版规定了孕妇的孕期体质量增加范围建议，具体化的规范让临床医生有了可参考的范围。随后，王主任带领大家总结学习了新版指南中各个孕期时的必查项目和备查项目，帮助在场学员快速复习学习了新版孕前和孕期保健指南，她着重强调，在新版指南中增加了高龄孕妇的孕期保健，指南中指出，对于高龄孕妇应该仔细询问孕前病史，评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，规范补充叶酸或含有叶酸的复合维生素，及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可适当增加剂量。年龄≥40岁以上的孕妇，应在40周前终止妊娠。

主持人风采

会场掠影