摘要
对于持续性单纯羊水过少，建议在36～37+6终止妊娠；36周之前的处理应个体化，根据孕周和母胎情况而定。
饮水增加羊水量的效果比静脉补液好。
羊水过少定义为最大垂直羊水池≤2cm或者羊水指数≤5cm，ACOG建议使用最大垂直羊水池。
改良BPP包括NST和羊水量测定，NST反映胎儿在检测时的急性缺氧状况，羊水量反映最近一段时期的胎盘功能。
01羊水的来源与功能
羊水指羊膜腔里的液体。自妊娠后半期开始，羊水由胎儿尿液及肺泡分泌液组成。近足月胎儿每天约产生～m尿液及～ml肺泡分泌液。胎儿吞咽是羊水吸收的主要途径，胎儿每天吞咽～ml羊水。胎盘、脐带和胎儿表面皮肤每天共吸收约ml羊水。孕33周左右羊水量最多，然后逐渐减少，足月时羊水量大约～ml(图1)。
图1：孕周与羊水量的关系
渗透压对母体、胎儿和羊膜腔之间的液体交换起着重要作用。母体和胎儿之间的渗透压接近，仅差2mOsm/mL。但羊水的渗透压较低，水很容易从羊水腔转移到胎儿体内，羊膜腔就像胎儿的一个水库。母体脱水时，胎儿可以把羊膜腔的水转移给母体。同样的道理，母体水分过多时，胎儿可以把水转移到羊膜腔(图2)。
图2母体、胎儿和羊膜腔之间的液体渗透压
羊水可以保护胎儿生长发育，22周前严重羊水过少可导致胎儿肺发育障碍和肢体畸形。孕晚期羊水过少可引起羊水胎粪污染、变异减速、胎儿生长受限、早产、低体重儿以及增加胎儿死亡风险。
02羊水量的评估
在科研领域，羊膜腔染料注射是精确测量羊水量的金标准，常用染料为对氨马尿酸钠(sodiumaminohippurate)。计算公式为：实际羊水量(mL)=注入羊膜腔的对氨马尿酸钠(mg)÷羊水稀释后的对氨马尿酸钠浓度(mg/mL)。这种方法虽然精确，但在临床无法常规开展。羊水量呈动态变化状态，即使评估准确，处理羊水过少或过少的手段也很有限。
临床评估羊水量主要依赖超声检查。超声测量羊水量并不准确，容易过多估计羊水过少，过少估计羊水过多。超声检测方法有两种：最大垂直羊水池深度(deepestverticalpocket,DVP)和羊水指数(amnioticfluidindex,AFI)。DVP指不包含脐带及胎儿部分的最大羊水池的垂直深度。AFI是将子宫分为4个区，4个区羊水池垂直深度之和即为羊水指数。
羊水过少的定义为AFI≤5cm或DVP≤2cm。AFI5～8cm常称为临界性羊水过少(borderlineoligohydramnios），其临床价值有争议。国内把borderlineoligohydramnios称为“羊水偏少”，容易与羊水过少相混淆。
使用AFI可能过多诊断羊水过少，有可能增加产科干预，导致医源性早产。使用DVP判断羊水过少可以减少不必要的临床干预，并不增加围产期不良结局。ACOG建议使用最大垂直羊水池评估羊水量。
03羊水过少的原因
引起羊水过少的原因很多（表1），首先要除外胎膜早破。在孕晚期，胎膜早破是引起羊水过少的最常见原因。在孕中期，羊水过少多数与先天性畸形相关(51%)，其次为胎膜早破(34%)。孕中期和孕早期的羊水过少预后往往不良。特发性羊水过少多在孕晚期出现，可能与胎盘功能不足相关。
表1：羊水过少的原因
胎膜早破
羊水过少的常见原因
母体因素
脱水、子痫前期、慢性高血压、血管疾病、肾脏疾病以及服用影响胎儿肾功能的药物(非甾体抗炎药物、ACE抑制剂)
胎盘和胎儿因素
胎盘早剥、双胎输血综合症的供血胎儿、胎盘疾病包括栓塞和梗死。
胎儿染色体异常、先天畸形(影响尿液产生)、生长受限、死胎以及过期妊娠
特发性羊水过少
孕晚期常见，需除外上述因素
04羊水过少的产前处理
羊水过少的处理取决于孕周和母胎状况。因为胎膜早破的处理不同，发现羊水过少时必须明确是否有胎膜早破。通过产前干预增加羊水量的方法不多。文献报道的试验性治疗方法有经腹羊膜腔灌注、去氨加压素(desmopressin)和西地那非(sildenafil)等，这些均不能常规用于临床。
如果孕妇处于脱水状态，可让孕妇饮水2L，过2小时后再测羊水量。多个试验证实，饮水增加羊水量的效果优于静脉补液，因为水降低母体血浆渗透压，利于液体进入胎儿和羊膜腔。对于慢性高血压引起的羊水过少或特发性羊水过少也可尝试饮水治疗。
鉴于羊水过少与胎儿不良结局相关，对于单纯持续性羊水过少，ACOG建议在妊娠36+0～37+6周之间分娩。鉴于国内产房小，人员紧缺，在孕37周末引产较好。在未分娩之前，患者可以在门诊或病房进行胎儿监测。门诊患者一般每周做1～2次NST和羊水量测定，并定期评估胎儿生长情况。
05分娩注意事项
羊水过少并非剖宫产指征。如果没有阴道分娩的禁忌症，所有患者都可阴道试产。引产的患者宫颈条件多不成熟，可以使用宫颈扩张水囊或者经阴道给予前列腺素软化宫颈，美国经常联合使用两种促宫颈成熟的方法，以加快引产过程。宫颈条件成熟后，再行缩宫素引产和催产。
产程中容易出现脐带受压，胎心监护显示频发变异减速，这种情况下可行羊膜腔灌注(amnioinfusion)(图3)。
图3：产程中羊膜腔灌注(amnioinfusion)
如果没有频发变异减速，羊水过少并不需要常规羊膜腔灌注。羊膜腔灌注前需行人工破膜，从胎膜破口插入宫腔压力导管(intrauterinepressurecatheter,IUPC)(图4），然后将导管固定在大腿内侧。人工破膜后也可以观察胎粪污染情况，美国不做经腹部羊膜腔灌注。羊膜腔灌注可以减少脐带受压引起的变异减速并且减少剖宫产。但是，国内没有宫腔压力导管,对产程中羊膜腔灌注不熟悉。
图4宫腔压力导管(IUPC)
产程中羊水灌注的方法不统一，灌注液体可以用生理盐水或者平衡盐溶液。首次灌注量可为mL到mL，在30～60分钟完成首次灌注。此后，可以给予持续低剂量羊水灌注，直到胎儿分娩。因为羊膜腔已破，羊膜腔灌注期间要观察液体从阴道口外流，避免宫腔压力过高。
参考文献
Moore,TR.AmnioticFluidDynamicsReflectFetalandMaternalHealthandDisease.ObstetGynecol;(3):-
DildyGA3rd,LiraN,MoiseKJJr,etal.Amnioticfluidvolumeassessment:
