新媒体社群运营招聘微信群 http://pfwang.cn/fengshang/xinchao/813.html肺栓塞（PE）医院较为常见的疾病，但由于临床表现缺乏特异性，且确诊手段有限，导致误诊、漏诊现象时有发生。那么如何才能发现关键线索，并给予相应处理？在年中国慢性病大会上，医院谢万木教授给我们提供了答案。一、什么是肺栓塞肺栓塞是由于各种栓子堵塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的一种临床综合征。包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中临床以PTE最为常见，其血栓来自于全身静脉系统。静脉血栓栓塞症（VTE）是具有潜在致死性的疾患，由深静脉血栓形成（DVT）和PTE构成。DVT与PTE存在着极为密切的相关性，约80%PTE患者存在DVT（主要是无症状性DVT），而50%下肢近端DVT患者存在PTE，两者在病因、治疗和预后等诸多方面具有共同特性，可视为VTE的两种不同临床表现。因此，我们应建立VTE的整体观念，有PTE时需想到DVT，看到DVT时需考虑PTE。二、为什么会出现血栓静脉血栓俗称“红血栓”，多与血流缓慢和血管损伤有关。“血液高凝、血管损伤、血流淤滞”是静脉血栓形成的三大病因。1血液高凝先天性易患因素包括：V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗体综合征和同型半胱氨酸血症等。获得性或继发性易患因素较多，包括高龄、吸烟、肥胖、长途旅行、恶性肿瘤、近期手术、急性心肌梗死、既往血栓病史、长期制动或卧床、服用避孕药或雌激素等。2血管损伤外科手术创伤是最常见的原因。此外，也可见于部分中心静脉置管患者。3血流淤滞长期卧床（如骨折、创伤、中风及其他住院患者）、心衰、下肢静脉曲张、妊娠、经济舱综合征者均可出现血流淤滞。三、如何诊断肺栓塞1第一步：识别危险因素如下肢静脉曲张、近期手术、恶性肿瘤、口服避孕药、长期卧床等。2第二步：根据临床情况疑诊PTE
（1）临床表现
PTE的临床症状并无特异性，必须提高警惕。临床常见的症状有：①呼吸困难及气促，其中活动后气短是最为常见的主诉；②胸痛：可表现为胸膜炎样胸痛（吸气后加重）或心绞痛样胸痛（闷痛）；③晕厥；④咯血。胸痛、咯血、呼吸困难的典型“三联征”临床并不常见，仅在20%的患者中出现。
（2）体征
患者可出现呼吸急促、紫绀，肺部听诊可闻及细湿啰音、哮鸣音、肺叶血管杂音。此外，还可出现肺不张、胸腔积液的体征。
部分患者可出现循环系统的一些体征，如窦性心动过速、心律失常；P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音；颈静脉充盈或异常搏动等。
需要特别指出的是，深静脉血栓的症状与体征有助于提示肺栓塞的可能性。双下肢非对称性水肿，双下肢周径相差1cm具有一定的诊断价值。部分患者追溯病史，曾出现被忽视的患肢疼痛或压痛。
（3）D-二聚体
D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物之一。一旦体内有血栓形成，便会伴随血栓的溶解过程，而一旦有纤维蛋白溶解，D-二聚体便会升高。因此，通过检测D-二聚体，可反映体内纤维蛋白溶解状态，且敏感性较高。
若D-二聚体正常，则VTE的可能性很小。但血栓形成并不限于VTE，D-二聚体增高，不能说明一定存在VTE。因而，D-二聚体的阴性预测价值更高。
D-二聚体正常参考值为μg/L（前提是测定方法必须敏感、可靠）。其界值因年龄不同而不同，50岁以上的患者，可按年龄×10来设定，如60岁患者，其正常参考值为。
若D-二聚体水平正常基本可排除急性肺栓塞。对于肺栓塞临床可能性低-中度的患者，应首先检查D-二聚体，阴性者可不再行其他相关检查。
（4）动脉血气分析
常表现为低氧血症、低二氧化碳血症，部分患者也可正常。
（5）肌钙蛋白、脑钠肽
肌钙蛋白多轻度增高，病情严重者脑钠肽可显著增高。若无基础心血管疾病或危险因素，应考虑肺血管疾病的可能。
（6）心电图
心电图表现多样而复杂，可表现为电轴右偏，V1-4T波改变和ST段异常、右束支传导阻滞等，需结合病情进行分析。
3第三步：合理安排进一步检查确诊
（1）下肢静脉加压超声
临床疑诊、D-二聚体阳性者，在无确诊条件时，可采用下肢静脉超声确定是否存在DVT，若存在则可诊断为VTE，并开始治疗。但超声检查主观性较强，检查技术和手法直接影响诊断的准确率。
（2）心脏超声
可帮助排除由于心脏疾病所导致的临床不适。提示肺栓塞的征象包括：右心扩大、右室运动异常、肺动脉扩张；若发现肺动脉主干血栓即可确诊。
四、如何进行危险分层1高危/大面积PTE临床表现为休克或低血压，收缩压90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上，并除外其他引起血压下降的因素。2中危/次大面积PTE血流动力学稳定，超声心动图表现为右心室运动功能减弱，并存在右心功能不全和（或）心肌损伤化验指标（如BNP、肌钙蛋白）升高。3低危/非大面积PTE
血流动力学稳定，不存在右心功能不全和（或）心肌损伤。
危险分层与诊断和治疗密切相关，因此，从疑诊开始便需进行分层处理。
五、如何选择治疗方案
1一般处理监测脉搏、呼吸、心率、血压；存在腘静脉以上血栓的患者需绝对卧床5～7天，其余患者可以不用卧床；同时给予吸氧及对症处理。2抗凝治疗抗凝治疗是PTE的基础治疗方法，对于确诊的患者（无论何种分级），或临床高度怀疑PTE，且无抗凝禁忌证者，都应给予抗凝治疗。3溶栓治疗溶栓治疗仅用于少数严重病例，如高危、部分中危PTE患者，大多数患者不必溶栓治疗。总体而言，由于条件所限，医院肺栓塞的诊治现状并不理想。临床医师应提高对肺栓塞的认识，重视常规检查结果的初步诊断价值，提出有依据的疑诊；并对高度疑诊者给予有针对性的处理，可减少误诊率与病死率。心在线专业平台专家打造编辑岑聪┆美编王春涛┆制版王柳
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