华科精准神外在线
术精于准-第24期
神外前沿讯，随着社会的发展和进步，人们对生活质量要求的提升，疼痛的外科治疗越来越引起神经外科的重视，尤其是各种神经损伤后疼痛，发病率高，困扰的人群日益增多，而相比如骨科、疼痛科、康复科等治疗方式，神经外科治疗疼痛的优势和手段有哪些？未来痛疼治疗在神经外科发展趋势如何？手术机器人辅助治疗疼痛是否有些帮助？
近日，神外前沿就这些问题医院神经外科科主任陶蔚副教授。
陶蔚教授表示，从去年开始，越来越多的神经外科医生开始重视疼痛治疗，并且把它作为后几年的一个重点发展方向。未来疼痛可能在功能神经外科中会占一定的比例。
以下是访谈主要内容：
一、科室主打功能神外和脑血管病两大特色
1.科室情况
医院医院，开业不到两年。年9月住院部开始收治病人，起初是几个科室合用一个病区，随着病人数量增加，神经外科病人数量增长最快，成为全院第一个独立病区的科室，年10月26日独立病区。
现在科室有40张床位，另外还有10~20张机动床位，可以在病人收满床时使用；我们最多1天有70例住院病人，医院床位使用率最高的一个科室。
科室医生21名，其中电生理团队6名，包括神经内科医生、儿科医生和技师，他们专业是内科和儿科，但是定编在神经外科，辅助我们做术前、术后的评估和术中的电生理监测；手术医生15名，包括2主任医师，3名副主任医师，5名主治医师，其余为住院医师。
2.亚专业和两大特色
科室亚专业包括功能神经外科、脑血管病、神经系统肿瘤和急重症医学（ICU）等。年神经外科年手术量是多台，其中，功能神经外科手术量在深圳是最多的；脑血管病开展的广度已经达到了，医院比较起来还有一点的差距。
在深圳我院神经外科属于发展比较快的，现在科室两大特色是功能神经外科和脑血管病。功能神经外科已开展涵盖疼痛、癫痫、运动障碍病等大部分疾病的诊疗，仅剩焦虑、抑郁等精神类疾病的诊疗还没有开展；各种术式包括癫痫病灶切除、毁损、立体定向脑电图（SEEG）脑深部电刺激(DBS)、脊髓电刺激（SCS）、颅神经微血管减压等也都已开展。我科的癫痫诊疗已经成为深圳市南山区的重点发展和支持对象，同时我们也在申报今年市里的重点疾病和三名工程。
医院神经外科杜世伟杜主任加盟之后才开展起来，去年几乎把脑血管病的所有术式都开展了，包括出血性和缺血性脑血管病的介入及手术治疗，例如动脉瘤栓塞和夹闭、脑血管畸形的栓塞和切除、颅内外血管支架和搭桥、颈动脉内膜剥脱、以及脊髓血管畸形的栓塞和切除等。
3．亚专科建设是今年发展的重点
科室未来的发展规划主要在这几方面：一是亚专科的建设，除了稳步发展功能神经外科、脑血管病之外，神经肿瘤和脊柱两个亚专科也是今年发展的重点，今年科室会加大这几个亚专科人才培养和宣传力度。未来亚专科肯定是越分越细，我们也希望能逐步有更多细化的亚专科，需要有更多人才和床位的支撑才能更好的发展。
其次是人才梯队的储备和建设。现在我们有2名正主任医师，今年能增加1名，即3名正主任医师，上层的人才梯队基本搭建完成；今年的重点在于对低年资副高和高年资主治医师的培养，确定他们的亚专科发展方向，着重培养他们在某一亚专科的理论知识和操作水平。
二、功能神外重点之疼痛
1.调经调控--疼痛治疗的发展趋势
我们开展了几乎所有的疼痛有创治疗方式，包括最小的影像引导下神经阻滞和射频，从周围神经到中枢神经各个靶点的电刺激治疗和靶控药物输注治疗，以及颅神经微血管减压、周围神经减压、神经毁损等开放性手术。收治各种类型的急慢性疼痛患者。这样的好处在于培养临床医生掌握并熟悉所有疼痛治疗技术，可以根据病人的实际情况给他选择最适合的治疗方法，而不是医生只熟悉某些技术，从而局限了对病人治疗方法等选择。
在去年的疼痛治疗中，神经调控更占优势，其中脉冲射频（PRF）和脊髓电刺激（SCS）这两种方式数量增多，疗效稳定。相比神经毁损来说，神经调控不破坏神经组织并且可逆，随着科技技术的发展，其疗效也越来越稳定，因此，神经调控在疼痛治疗中将发挥更大的作用。
脉冲射频治疗是根据疾病诊断、以及不同的疼痛部位，选择相应的神经进行脉冲射频调节；脉冲射频适应症范围较广，包括颈肩痛、腰腿痛、颈椎和腰椎小关节紊乱、骶髂关节痛、带状疱疹相关神经痛、头痛、神经损伤后的早期神经痛等等。该治疗方法微创，疗效好，费用低，病人接受度很高。脊髓电刺激对中重度的慢性疼痛疗效较好，但是费用较高，在深圳市可以进医保，但在外地还报销不了，所以病人接受度没有那么高。随着国产神经电刺激产品的加入和医保*策的发展，能承担该治疗方法的病人会越来越多。
2.神经外科治疗疼痛的优势
在疼痛治疗方面，疼痛科医生以微创介入治疗和部分神经调控技术为主，医院疼痛科开展了内镜技术，例如椎间孔镜。骨科以椎管减压内固定技术和内镜技术为主。神经外科除了上述方法外，还可以开展颅内的神经调控治疗、颅神经微血管减压、以及中枢神经系统毁损等方法，技术开展更全面。
在一些比较难治性的疼痛治疗上，神经外科比较有优势：一是神经完全损伤后的疼痛，尤其是臂丛神经撕脱伤后疼痛、脊髓损伤所致的截瘫后疼痛等，这些病人用微创技术的治疗效果较差，只能用脊髓背根入髓区毁损术治疗。另一个是丘脑痛，需要用运动皮层电刺激治疗。另外，对于三叉神经痛、舌神经痛、以及周围神经病理性疼痛，开放手术神经减压长期疗效稳定，复发率低，具有一定的优势，神经外科可以给病人更多治疗方法的选择。
3.疼痛治疗未来广阔
疼痛病人非常多，几乎每个人在一生中都会经历慢性疼痛，尤其是现在伏案工作的年轻人看手机、电脑，颈肩痛病人越来越多，并有年轻化的趋势；而在中老年人中，腰腿痛患病率很高。慢性疼痛的时间节点患病率是30%，也就是说现在有30%人群在经历慢性疼痛。
疼痛治疗需要能够快速有效的解决病人的疼痛，提高病人的生活质量。疼痛治疗技术难度不大，对医生的要求更多在于对疼痛的诊断和分析上，一个高水平的疼痛诊疗医生需要掌握神经内外科、骨科、风湿免疫科、内分泌科、周围血管病等方面的知识，可以说要成为一个“杂家”才能更好诊断疼痛，分析疼痛的真正来源、有几种方法给病人选择等等，实际上疼痛诊疗是非常有意思的领域。
疼痛诊疗一直是功能神经外科的重要组成部分，从去年开始，越来越多的神经外科医生开始重视疼痛诊疗，并且把它作为未来几年的一个重点发展方向。随着科学技术的发展，现有的疼痛诊疗技术将得到不断的改进，变得更微创、更可控、更安全，适应证也将不断扩大。随着高科技领域，例如人工智能、大数据、纳米技术的发展，会有更多的疼痛诊疗新技术和新产品不断涌现。
三、神经外科手术机器人
1．疼痛的临床研究主要在两个方面：用功能影像研究慢性疼痛的中枢机制+经颅磁刺激治疗疼痛
疼痛的研究主要集中在慢性疼痛的机制上，慢性疼痛病人通常会伴有情绪的变化，例如焦虑、抑郁等状态，这种情绪变化会和慢性疼痛形成恶性循环，我们的研究主要在用功能影像研究慢性疼痛的中枢机制，了解慢性疼痛对脑功能的影响。例如，在慢性疼痛病人中，哪些中枢核团或皮层的功能有变化，这些有变化的中枢皮层之间有什么样的联系，因果关系如何？在治疗时，能不能针对这些功能变化的中枢神经进行神经调控治疗？
在疼痛治疗中，如果能用无创的方法治疗疼痛，病人的获益可能会更多。因此，我们的另一个研究方向是经颅磁刺激（TMS）治疗疼痛的研究。TMS是一种无创的神经调控治疗方法，慢性疼痛影响的皮层功能改变区域很多，哪些皮层可以用来治疗慢性疼痛，应该采用什么参数进行调控是我们最关心的两个临床问题。医院时，我就已经开始和神经内科、中科院合作进行这方面的临床研究。目前我们科在用TMS治疗慢性疼痛病人时，会给病人选择复合靶点，每个病人选择2-3个不同的靶点，每个靶点的刺激频率和时间也不同，这样的疗效单独刺激运动皮层效果更好。
2.手术机器人的优势在于SEEG和DBS治疗，在疼痛治疗中的应用有待开发
目前神经外科手术机器人主要应用于功能神经外科中的SEEG和DBS手术，它可以提高手术的精确性，缩短手术时间，降低手术风险。目前疼痛微创介入治疗的定位主要依靠术中影像的引导，包括C型臂、超声、CT等，精确度不如手术机器人系统。如何将手术机器人用于疼痛微创介入治疗，提高靶点的精确度还需要研发人员和临床医生的共同努力，该项工作已经在进行中，相信在不久的将来，手术机器人疼痛治疗模块将投入临床使用，使疼痛的微创介入治疗更精确，更有效。
案例:机器人在疼痛患者DBS治疗中的应用
(感谢科室团队陈富勇医师提供案例)
1.病史
文*,男,47y.“右侧头面、颈肩部间断性疼痛10余年，加重3个月”。
?现病史：患者10余年前无明显诱因出现右侧面部、颈枕部、肩部疼痛，疼痛呈烧灼样、痉挛样，VAS5-6分，予以理疗、镇痛剂、抗焦虑药、SGB等治疗后缓解。6年前运动后再次出现上述症状，并逐渐加重，疼痛范围扩大，累及右侧上肢，并伴有受累区域出汗增多。疼痛持续，伴阵发性加重，影响生活和睡眠。经过多种治疗，包括口服镇痛药物、抗焦虑和抗抑郁药物、理疗、RF、SCS测试、TMS等，疼痛均无明显改善。1年前就诊于外院，诊为“抑郁症”，停用镇痛药，行电休克治疗，症状明显加重，范围进一步扩大，疼痛可累及右侧下肢。为进一步治疗，门诊以“复杂区域疼痛综合征”收入我科。
既往：卡马西平过敏；10余年前阑尾切除术；年因车祸出现鼻腔流血，自行缓解；年颈椎间盘射频。
?查体：颈背部压痛，双侧臂丛牵拉实验（+）。
目前口服药物：
?普瑞巴林早75mg晚mg，
?度洛西汀60mgQ12，
?地西泮5mgQN，
?米氮片30mgQ12，
?阿米替林50mgQN，
?阿卡波糖50mgBID，
?盐酸普萘洛尔10mgTID
2.术前疼痛量表评估
简化McGill疼痛问卷-2（SF-MPQ-2）：分
?健康调查简表（SF-36）：生理机能RF:20分；生理职能RP,躯体疼痛BP，一般健康状况GH，精力VT均为0分；社会功能SF：12.5分，情感职能RE：0分；精神健康MH：4分；健康变化HT：0分。
?疼痛障碍指数（PDI：Paindisabilityindex）：60分
3.术前MRI
4.靶点选择
5.诊断和治疗
?Diagnosis
1)复杂区域疼痛综合征
2)睡眠障碍
?Treatment
B-dACC+L-VPM+LPAG-DBS
6.靶点和手术计划
7.头架扫描+定位框扫描
8.体位和切口
9.消*铺巾，再次确认切口
10.Sinovation机器人注册和引导下电极置入
11.连接微电极推进器，置入套管针及电极，感觉测试
VPM:1.使用0-3+,40Hz,μs,电压1-4V都无任何反应2.刺激点不变,80Hz,μs,电压2V出现右手麻木
PAG：使用0-3+,电压2V出现右侧面部麻木感
12.手术过程
13.靶点位置
14.术后程控参数
?L-VPM：0-1-2+,Hz,90μs,2.3V
?L-PAG：0-1+2-3+,60Hz,μs,2.5V
?L-dACC：0-1-3+,Hz,μs,5.0V
?R-dACC：0-3+,Hz,μs,5.0V
受访者简历
陶蔚主任医师，医院神经外科主任、医学博士、副教授、硕士生导师；年毕业于中国协和医科大学八年制临床医学专业，获得医学博士学位。毕业后，医院外科学系从事临床和科研工作；年开始专门从事神经外科临床、科研和教学工作；年11月完成了国内第一例鞘内可程控输注系统植入术治疗慢性顽固性疼痛，并在国内率先开展了脊髓电刺激术、脊髓背根入髓区毁损术治疗神经病理性疼痛；年9月曾赴美国进修慢性疼痛的神经外科治疗；年调入医院北京功能神经外科研究所，曾任医院功能神经外科副主任，从事功能脑病的神经外科治疗，包括颅神经微血管减压术、癫痫灶切除术、脊髓背根入髓区毁损术、脊髓电刺激术、周围神经电刺激术、运动皮层电刺激术、选择性脊神经背根切断术、脊柱内镜手术、慢性疼痛的微创介入治疗等，在慢性疼痛、癫痫和运动障碍病的诊断和治疗方面积累了丰富的经验。年调入医院神经外科任科主任，组建神经外科。研究方向为功能性脑疾病的基础研究和外科治疗。曾主持国自然青年基金，北京市自然科学基金面上项目，深圳市科创委基金等在国内外期刊发表论文30余篇，参与编译书著10余部。
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