翻译：杨靖校对：席绍松
摘要
羊水栓塞是一种罕见的，但可能致命的妊娠并发症。由于羊水栓塞常伴有心脏骤停，因此最初的即时反应应该是提供高质量的心肺复苏。我们描述了羊水栓塞患者早期治疗的主要特点。如有可能，我们建议尽快进行经胸或经食道超声心动图检查，因为这是一种简单可靠的诊断右心衰竭的方法。如果发现这种衰竭，应开始使用促肌力药物和肺血管扩张剂，以改善右心功能为目的的治疗。在严重右室损伤的情况下，与液体输注相比，使用升压剂维持血压是首选的。羊水栓塞引起的凝血病变应采用止血复苏方法处理，使用1:1比例的浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板(需要冷沉淀以维持血纤维蛋白原为-mg/dL)。如果需要长时间的心肺复苏，或停搏后出现严重的难以药物治疗的心室功能障碍，应考虑静脉-动脉体外膜肺氧合。
正文：
引言
羊水栓塞（AFE）是一种罕见的具有潜在致命性的妊娠并发症，报道的发生率为每10万次分娩中有1.9-6.1例，死亡率高达60%。与其他不常见的医学疾病类似，很少有临床医生对这种情况有丰富的经验，因为大多数人甚至从未见过AFE发作。由于AFE有时可能与其他产科情况相似，因此已提出并验证了AFE病例研究报告的具体标准。这些标准有助于收集病例系列，以便进行研究，这些病例系列没有包含因被错误分类为AFE而受到的干扰，并且排除了少数这种情况的非典型病例。不幸的是，AFE仍然是一个不可预测的事件;因此，没有任何预防性干预措施能够有效地预防它。
AFE综合征被认为是一种母体对将胎儿或感染源的外源性抗原物质引入母体大循环时的病理反应，似乎涉及内源性炎症介质的释放，其继发效应涉及到心血管和肺功能，以及凝血级联反应的激活。早期治疗以AFE病例中描述的各种演变的病理生理阶段为目标，可能为改善孕产妇和胎儿结局提供最佳机会。虽然没有数据证明任何特定的治疗方案可以提高这些妇女的生存率，但我们在这里描述的是1种有组织的、符合逻辑的AFE初始急性管理方法，该方法由在产科重症监护方面有丰富经验的作者推荐。
心搏骤停
由于AFE常伴有心搏骤停，最初的即时反应应该是提供高质量的心肺复苏(CPR)。立即开始胸部按压，手后跟置于胸骨下半部分，按压深度为5厘米。与未怀孕的个体相比，提供胸部按压的技术没有差异。如果没有人工气道，按压比率应为30:2(30次按压，并使用面罩通气2次)。如果有人工气道(气管内插管或声门上气道装置)，临床医生应每分钟进行-次按压，每6秒(10次/分钟)进行一次通气。过度通气会导致气体滞留，增加胸腔内压力，减少前负荷，增加后负荷，从而降低心输出量。
在任何时候，当子宫触诊于脐或脐上时，应提供子宫的手动左侧移位，以避免下腔静脉受压。应尽快放置除颤器垫（不要中断按压）。如果是可电击心律（心室颤动或无脉性室性心动过速），应给予非同步电击（双相除颤器-焦耳，单相电流），然后立即进行2分钟的心肺复苏。在CPR2分钟后，应使用10秒的短暂停顿来检查脉搏，分析当前节律，并轮换操作者，以确保所有人的按压操作都不会超过2分钟，因为疲劳是不可避免的。如果在此暂停之后仍然存在可电击节律，则实施第二次电击，并且再次遵循上述流程。如果没有可用的静脉通路，理想情况下，骨内给药通路的早期放置应在肱骨头完成（对于骨盆出血的患者，如果放置在胫骨中，则输注的药物可能无法到达中央循环）。骨间给药似乎优于肌肉内给药，但与静脉内给药相似。有几种自动骨内装置可用于促进液体和药物的进入。
如果两次电击后心律仍未恢复，则每3-5分钟静脉注射或骨内注射1毫克肾上腺素。如果需要3次电击，静脉注射胺碘酮毫克，作为难治性室性心动过速或室颤的一线抗心律失常治疗。
如果初始为不可电击心律（心脏停搏或无脉搏电活动），开始心肺复苏，每3-5分钟静脉注射1毫克肾上腺素。在任何时候，临床医生都应该考虑可逆的原因，如低血容量、低氧血症、低温、酸中*、高钾血症、心脏压塞、张力性气胸、心肌梗死和肺栓塞。由于大多数AFE病例发生在妊娠晚期，一旦诊断为心脏骤停，应立即准备分娩，如有必要，可通过阴道手术分娩，或在术后未恢复自然循环的情况下，在几分钟内行剖宫产术（通常为4分钟，但根据临床情况，此手术可提前进行）。当胎儿达到潜在的宫外存活周期（妊娠23周）时，我们建议考虑在心脏骤停期间进行剖宫产。如果妊娠年龄未知，如果在脐上触诊到子宫，就可以进行此类干预。在围生期是否决定进行剖宫产，主要是由母亲的适应症而不是新生儿的预期存活率决定的。
评估和管理肺动脉高压和心力衰竭
一旦自主循环恢复，由全身血管收缩剂（例如内皮素-1）诱导的肺血管阻力突然增加，将导致许多AFE幸存者将进入以右心室衰竭（急性肺心病）为特征的急性阶段，早期识别和治疗急性右心室衰竭是至关重要的。
如果可行，我们建议尽快进行经胸超声心动图（TTE），因为这是一种简单可靠的鉴别右心室衰竭的方法（图1）。经食道超声心动图是一种有潜力的的替代方法，但需要更多的培训才能正确使用。如果出现这样的心力衰竭，应启动针对改善右心室功能的管理。应调整呼吸机管理以始终避免低氧血症和/或伴有酸血症的高碳酸血症，因为后者任何一项通常会导致进一步的肺血管收缩，加重已经受损的右心室功能。应避免过多的液体输注，因为液体超负荷会导致右心室扩张（由于肺血管阻力急剧增加，心室不能排空），室间隔左移，导致左心室受压和心输出量减少。同样，右心室游离壁向心包扩张导致冠状动脉压迫和右心室缺血，并进一步导致右心室衰竭。不应依赖液体治疗，应使用去甲肾上腺素（0.05-3.3ug/kg/min）维持血压。同时，应使用多巴酚丁胺和/或米力农（一种有效的磷酸二酯酶3选择性抑制剂，一种降解环磷酸腺苷的酶）来提供正性肌力支持以改善右心室收缩性。后两种药物提供了肺血管系统扩张的额外益处，同时有利于右心室后负荷的减少。
我们赞成使用依前列醇，因为它比吸入一氧化氮便宜，且与用于治疗围手术期右心室衰竭的患者时的结果相似。下表中描述了这些药物的常用剂量。
凝血障碍的治疗
与AFE相关的凝血病可能是由组织因子诱导的因子VII激活（外源途径）介导的。出血性凝血病患者需要血液制品来纠正凝血功能障碍。如前所述，在急性右心室衰竭的情况下应避免给予大量的液体。应避免使用晶体和/或胶体;相反，在AFE患者中出现明显的出血和凝血功能障碍的临床证据时，我们提倡使用1：1：1比例的浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆和血小板进行止血复苏（如果容量超负荷，可根据需要使用冷沉淀，以维持血清纤维蛋白原高于-mg/dL）。后一种方法将限制不必要的液体（例如，晶体）的输注，其将不能改善凝血病并且可能由于右心室扩张的恶化而仅导致血液动力学不稳定。此外，最近的证据表明，使用类似的粘弹性测试（例如，血栓弹性描记术或血栓弹力测定法）指导输血治疗可以提高生存率并减少使用的血液制品的数量，这尤其重要，因为不必要的血液制品也会导致右心室进一步过度扩张。使用粘弹性测试可以识别某些凝血异常（例如，纤维蛋白溶解），这些异常不会被血小板、血浆或冷沉淀物纠正，而是需要药物制剂，如氨甲环酸（1g静脉注射），这可以让临床医生停止给出不必要的和可能有害的容量。
有几个案例报告描述了体外膜肺氧合（ECMO）在重症孕产妇（包括AFE患者）中的应用。虽然这种治疗对AFE患者的实际疗效尚不确定，但应考虑其在特定患者中的应用。潜在的适应症包括CPR延长（≥10分钟）和自主循环延迟恢复，同时伴有严重的且之前描述的治疗难以纠正的难治性右心室衰竭。
ECMO的考虑
ECMO技术在过去几十年中不断发展，这使得它更容易和更安全，但是所有提供产科护理的场所都没有这种技术。ECMO通常在床边通过股静脉和动脉进行插管，其提供呼吸和血流动力学支持，直到经过几天的重症监护后右心室功能改善。即使存在凝血病，如果认为是提供血流动力学支持的唯一选择，可以在不使用抗凝的情况下开始静脉动脉ECMO。几小时后，一旦出血风险被认为是可接受的，可以逐渐开始抗凝（ECMO管路所需）。
AFE案例中提出的急性关键管理干预措施总结在图2中。
结论
AFE是一种潜在的致命疾病。然而，最佳的早期心搏骤停治疗有可能改善预后。在可行的情况下，提供产科服务的场所应立即提供接受过正式培训并获得高级心脏生命支持认证的临床医生，并有能力进行床边经食道超声心动图检查。在AFE的血流动力学不稳定或心脏骤停中使用TTE可以识别特定的病理生理过程，这些过程适合于有针对性的血流动力学支持干预措施，否则这些干预措施将不会被考虑。例如，低血压时的液体治疗（这是一种常见且几乎下意识的干预行为），在严重急性肺心病的情况下可能是致命的。对于治疗重症孕妇的医生，我们鼓励对经食管超声心动图进行扩展训练，因为这种诊断方式除了AFE外，还可以帮助快速诊断不同形式的休克。
当有新技术可用时，在产科熟悉TTE的使用以及在粘弹性试验指导下的大量输血方案可能会改善目前与AFE相关的惨淡预后。通过教育和团队培训为这种罕见但严重的事件做出的准备，也可能被证明是有价值的。
浙大杭州市一重症
