北京去哪里医院看白癜风最好 http://www.wxlianghong.com/作者：丁新范玲作者单位：首都医科医院
目的：探讨产后出血导致子宫切除的手术时机。
方法：回顾性分析１９９４年１月至２００８年１２月１５医院产科4９例产科急症子宫切除患者的病例资料。结果：４９例产后出血切除子宫病例中，胎盘因素（４８．９７％）占首位，其次为子宫收缩乏力（２８．５７％）。出血量在１７００～８０００ｍｌ，平均（４１７６士ｌ６９１）ｍｌ。４９例患者均输血治疗，输血量４００～４８００ｍｌ。４９例患者皆存活，围生儿死亡２例（３．６４％）。结论：对于产科出血，在使用各种措施无效时，应及时切除子宫。产后出血；子宫切除术；胎盘粘连；子宫收缩乏力产后出血是产科最危险的并发症之一，占全国孕产妇死亡原因的首位。子宫切除术是产科严重出血经保守治疗无效时，采取的抢救孕产妇生命的一项重要措施。但子宫切除的时机是值得深入探讨的问题，过早地切除子宫虽然避免了孕产妇的死亡，但使患者失去了一个器官，给其造成终生的遗憾；切除过晚，则可造成ＤＩＣ，多脏器功能衰竭，甚至死亡。因此，掌握产后出血子宫切除的时机可提高抢救成功率，从而减少术后多器官功能衰竭的发生率。医院１９９４年１月至２００８年１２月期间因产后出血急症子宫切除４９例的临床情况进行回顾性分析。１９９４年１月至２００８年１２月间首都医科医院共分娩９７２１５例，其中剖宫产５０８１１例，阴道分娩４６４０４例。因产后出血行子宫切除术４９例，占分娩总数０．０５％，４９例患者宫切除术４９例，占分娩总数０．０５％，４９例患者龄为２１～３９岁，平均年龄为（３１．８±５．２）岁。初产妇２５例，经产妇２４例，一次剖宫产史１６例，二次剖宫产史１例。孕周２９～４１周，平均（３7．４－±２．９）周。阴道分娩子宫切除６例，占分总数的０．００６％，占阴道分娩总数的０．０１３％；宫产子宫切除４３例，占分娩总数的０．０４４宫产分娩的０．０８５％。回顾性分析４９例因产后出血所致子宫切除患者的出血量、手术时间、手术方式、术后并发症及母儿预后。将１５年分成前后两段，比较子宫切除率和出血量。采用ＳＰＳＳ１０．０统计软件进行统计学处理。比较不同时期产后出血量和子宫切除率，Ｐ＜0．０５认为有统计学意义。结果４９例患者中，２４例于剖宫产术后立即切除子宫；１５例于手术或分娩后５ｈ内切除子宫，７例于产后５～５６ｈ切除子宫，另有３例剖宫产术后晚期出血，因子宫下段切口愈合不良，于术后第２３天、第４０天和第１２０天行子宫切除。其中３２例行次全子宫切除术，１７例行全子宫切除术。４９例患者产后出血量１７００～８０００ｍｌ，平均出血量（４１７６士１６９１）ｍｌ。决定行子宫切除时，出血量约为１０００～６０００ｍｌ，平均出血量为（２９０２±１１４１）ｍｌ，其中一例术中发现子宫下段三分之二为巨大子宫肌瘤，无生育要求，出血４００ｍｌ，切除子宫。４９例患者均输血，输血量４００~４８００ｍｌ。不同年代子宫切除发生率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。但产后出血量比较，差异有统计学意义（Ｐ＜0．０５），见表1。49例患者中，不同分娩方式急症产科子宫切除指征比较见表2。其中，前置胎盘因素占首位，高达48．97％，其次为子宫收缩乏力所致的严重产后出血，占28.57％。在阴道分娩组，因生殖道裂伤而切除子宫者3例中，有2例因急产或严重的宫颈糜烂引起宫颈裂伤，缝合时出血过多，进一步引起子宫宫缩乏力和DIC，切除子宫。另有1例经产妇，产后胎盘粘连，刮宫，并行宫颈裂伤缝合，出现大量出血，约ml，开腹探查，见子宫收缩尚好，子宫左侧主韧带1cm多的蓝紫色改变，活跃性出血，考虑为产时裂伤所致。而剖宫产组因子宫切口裂伤而切除子宫的2例中，皆为二次开腹时发现阔韧带血肿形成，无法保留子宫而行子宫切除。49例患者中，切除子宫前均进行了积极充分内保守处理，其中22例行宫腔填纱术，14例行子宫动脉上行支结扎术，6例行B一lynch缝合术。17例出血性休克，11例DIC,3例急性肾功能衰竭。49例产妇皆治愈出院。围生儿55例(双胎6例)，因胎盘早剥致死胎2例，新生儿存活53例，占96.36%，围生儿死亡率2例，占3.64%。讨论产后出血是产科最常见，也是最危险的并发症，严重出血被称为“频死性事件”。为挽救产妇生命，需当机立断行子宫切除术，以免延误抢救时机。但如果没有充分保守的治疗，过早地切除子宫，又会给患者造成终生的遗憾。文献报道，急症子宫切除术的发生率为。0.06~0.23%，英格兰Brace等报道为0.02%一0.10%,剖宫产后子宫切除发生率是阴道分娩子宫切除的35倍。本资料中，急症子宫切除术发生率为０．０５％。剖宫产后子宫切除发生率为０．０８５％，阴道分娩后子宫切除发生率为０．０１３％，剖官产子宫切除发生率是阴道分娩子宫切除的６．６倍，分析原因可能与前置胎盘、胎盘早剥等情况发生时，多需剖宫产终止妊娠有关。随着剖宫产次数的增加，子宫切除率有所增加，Ｋｎｉｇｈｔ等报道，有两次及以上剖宫产史的患者，子宫切除发生率是对照组的１８倍。因此，严格掌握手术指征，降低剖宫产率，可减少再次妊娠分娩时子宫切除的风险。１．胎盘因素国内外文献显示，胎盘因素，如前置胎盘、胎盘植入等引起的严重产后出血，目前已经成为产科子宫切除术的主要原因。本文中，胎盘因素占子宫切除原因的首位，高达４８．９７％，其中前置胎盘占３６．７３％。分析原因可能与人工流产术及剖宫产术的增加，造成子宫内膜损伤，再次妊娠时，胎盘面积增大，过度伸展到子宫下段，引起前置胎盘、胎盘植入的发生有关。特别是剖宫产后再孕，合并前壁中央型前置胎盘时，很容易发生胎盘植入，剖宫产时常需要从胎盘位置打洞进入宫腔，出血汹涌，宫腔填纱术及Ｂ—Ｌｙｎｃｈ子宫缝扎术也难以奏效，此种情况需适当提前切除子宫。２．宫缩乏力因素本资料显示，子宫收缩乏力引起的出血占２８．５７％，居第二位，其中巨大儿４例，双胎３例，均与子宫的过度膨胀有关。随着近年来助孕技术的开展，双胎妊娠明显增加，使产后出血发生率也随之增加。研究发现，双胎妊娠产后出血而行子宫切除术的风险是单胎妊娠的６倍，而且３５岁以上高龄产妇风险增加更明显。另外，剖宫产时发现子宫肌瘤直径＞１０cm，尤其位于子宫下段时，剔除肌瘤创面大，缝合止血困难，可能引起宫缩乏力，为避免再次手术，可同时行子宫切除术。发生严重产后出血，应用常规止血方法，如子宫收缩剂、按摩子宫、置冰袋等无效时，在输液输血的同时，需迅速查找出血原因，钳挟出血点，并尽早采用其他止血方法，如行子宫动脉上行支结扎，官腔填纱术和Ｂ—Ｌｙｎｃｈ子宫缝扎术等。医院，还可以行子宫动脉栓塞术。如出血汹涌，运用以上措施仍无法短时间内止血，需当机立断，为挽救患者的生命，果断切除子宫，以免失去抢救时机。在医院，血源充分，患者年轻，需保留生育功能的患者，当出血达３０００ｍｌ以上，止血无效时，再切除子宫。如医院规模小，急救力量较弱，血源短缺，或者患者血型稀有，需尽早决定行子宫切除。发生羊水栓塞时，一旦确诊应尽早切除子宫。本资料４９例决定行子宫切除时，出血量约为１０００～６０００ｍｌ，平均为２９０２ｍｌ。在１９９４年～２０００年间，子宫切除病例平均产后出血量为３４５２ｍｌ，而２００１年~２００８年，子宫切除病例平均产后出血量为４４９６ｍｌ，这是由于广泛应用子宫动脉上行支结扎、官腔填纱术、Ｂ—Ｌｙｎｃｈ子宫缝扎术及子宫动脉栓塞术等，子宫切除的指征更加严格了。
总之，应充分评估高危孕产妇发生严重产后出血的风险，积极采取措施，预防产后出血发生。在抢救产后大出血患者时，做到快速有效，尽可能减少出血，并准确把握切除子宫的时机，从而降低孕产妇死亡的风险。
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文：丁新范玲排版：小Y
